摘自《中国针刀》杂志第24
目的：探讨针刀术配合中药治疗缺血性股骨头坏死的机理和方法。方法：观察本院自年1月至年1月三年56例不同年龄股骨头缺血性坏死患者通过我院特色疗法针刀配合中药治疗后疗效观察评定如下。按照香山科学会议第次会议——针刀医学发展与中医现代化标准，所有患者均采取针刀配合中药治疗进行个体化的功能锻炼治疗，疗程3个月到1年。结果：治愈率63%，总有效率96%。结论：以针刀配合中药治疗股骨头缺血性坏死可明显改善症状、功能、抑制病情进展，促进股骨头的修复，同时在治疗经济学方面有着较明显的优势，尤其适宜于早中期发现的年轻患者。
股骨头缺血性坏死针刀中药功能锻炼
我院自年1月-年1月三年共收治入院股骨头坏死患者56例，其中治疗后随访达一年以上者38例。我院均以生物力学动态失衡理论为指导，以针刀配合中药治疗治疗股骨头缺血性坏死，获得了令人满意的近远期疗效。现报告如下：
1、临床资料
1.1、一般资料本组资料共56例，年龄最小者20岁，最大者66岁
1.1.1性别比例：男：女=9:1
1.1.2病因及诱因分析针对56例病人病因及诱因分析
病因烟酒激素创伤血液病髋关节脱位减压病强脊炎类风湿合并腰椎间盘突出原因不明者
1.1.3病程：追溯病史，平均3-6年，最短1月，最长30年。
1.2、主要的临床症状和体征
1.2.1症状
我院把股骨头坏死病分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，在各期中症状的表现特点是不一样的，下面具体描述如下：
股骨头坏死的Ⅰ期症状：患者自觉双腿或单腿容易疲劳无力，活动后加重，可自行消失。随着病情发展，双腿或单腿容易疲劳无力症状的发生频率会逐渐增多，有时伴有髋关节隐隐作痛。Ⅰ期股骨头坏死的髋关节疼痛，是进行性阶段性的髋关节疼痛，时有时无，逐渐形成不间断的髋关节疼痛，在行走时髋关节疼痛症状会更加严重。
股骨头坏死Ⅱ期症状：是髋关节疼痛，呈持续性进行性的髋关节疼痛，站立时髋关节疼痛严重，严重者不柱拐杖无法行走。伴有患肢畏寒、酸软无力，臀部疼痛，或伴有腰椎疼痛，或伴有膝关节疼痛，跛行（瘸子），髋关节功能障碍等。
股骨头坏死Ⅲ期症状：是髋关节疼痛，呈持续性进行性的髋关节疼痛，站立时髋关节疼痛严重，伴有患肢畏寒、酸软无力、臀部疼痛，或伴有腰椎疼痛，或伴有膝关节疼痛，跛行严重，柱双拐行走疼痛，明显感到腿短，患肢肌肉萎缩，软组织粘连，下肢无力、畏寒，髋关节下蹲、外展、内收功能严重障碍。
股骨头坏死Ⅳ期症状：髋关节疼痛较剧，休息也不能缓解，严重跛行，柱双拐行走困难。X射线平片关节面扁平，关节间隙显示变窄：髋臼有骨硬化改变，囊腔形成，边缘累赘。股骨头完全变形。
需要引起注意的是，病人的X线检查发现与临床症状严重程度并不完全一致，这可能与本病起病缓慢，并且个体的差异较大，病因多样及个体对疼痛的耐受性程度不一有关。
1.2.2体征
髋关节局部深压疼痛，内收肌起止点压痛，“4”字试验（+），托马氏征（+），直腿抬高试验（+），外展、内收、外旋、内旋活动受限，患肢可短缩，或有髋关节半脱位体征，纵向叩击试验有时（+），蹒跚步态，或跛行。
1.3、诊断标准、分期及排除标准
1.3.1诊断标准：国家中医药管理局：中医病症诊断标准P（行业标准）
⑴有明显的髋部外伤史。
⑵无髋部外伤史而有长期服用激素，过量饮酒等。
⑶髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射痛至膝关节。
⑷行走困难，呈跛行，进行性加重。
⑸髋关节功能障碍，以内旋外展受限为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛。
X线摄片检查可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。
1.3.2分期
X线作为重要的诊断依据，一般采取骨盆正位片和蛙式位片两种。按五期分类法：
0期：单侧有明确股骨头缺血性坏死的对侧髋关节定为0期。该期病例无临床症状，X线及MRI检查正常。
Ⅰ期：为放射学前期，其特征为无放射学异常迹象，至多显示微小的骨质疏松。患者有关节僵硬、疼痛，尤以夜间加重，伴有关节活动轻微障碍，以内旋、外展为主。
Ⅱ期：临床症状持续存在，甚至加重，X线可见股骨头有弥散性骨质疏松，有硬化和囊性变，股骨头上方承重区有骨硬化斑，MRI可见新月状改变。关节间隙和股骨头球面正常。
Ⅲ期：更加严重，可有跛行或需扶拐行走，各方向活动均受限。骨小梁的连续性出现断裂，有透亮区的新月征和股骨头部分塌陷或扁平，骨节间隙正常或增宽。新月征有时需拍正侧位片或断层片方能显示。
Ⅳ期：临床症状同Ⅲ期，软骨面进行性丧失，髋臼骨赘形成。股骨头失去球面外形并表现骨关节炎变化。
1.3.3特殊检查
股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。
MRI：股骨头内异常低信号区，或者高信号区（非创伤性）。
骨扫描：股骨头内有冷区（早期缺血）或呈热象（晚期修复）。
血管造影：早期无造影剂显示，严重时可出现广泛小动脉穿入。
2、治疗
2.1、中医徽创针刀治疗：
2.1.1体位仰卧位
定位：C型臂X光定位，准确定于低密度坏死区。腹股沟股动脉外一指处定点，常规皮肤消毒，术者戴帽子口罩、无菌手套、铺无菌巾。
定向：刀口线与股骨长轴平行，针刀体与局部体表垂直。
针刀操作：针刀刺入股骨头正面，C型臂校正位置，刺切2刀，调转刀头90°切开髋关节囊，必要时针刀刺入股骨头部行骨减压。使用针刀松解目的在于：髋关节囊内减压及股骨头内骨减压。
2.1.2体位：侧卧位，患侧在上伸直，健侧在下屈曲90°
定位：大转子上缘2厘米处，外侧2厘米处定2点，常规皮肤消毒，术者戴帽子口罩、无菌手套、铺无菌巾
定向：刀口线与股骨长轴平行，针刀体与局部体表垂直
针刀操作：针刀刺入股骨头表面，切髋关节囊后壁，必要针刀刺入股骨头后外侧进行骨内减压。还可并根据病情，酌情使用针刀松解：①内收肌群起止点；②韧带：髂股韧带、耻股韧带等；③闭孔神经出口；④隐神经髌下支；⑤髂腰肌起止点。⑥L2、L3横突及关节突区脊神经后外侧支，支配到髋关节周围神经,必须针刀松解治疗。
3、疗效标准
国家中医药管理局：中医病症疗效标准P（行业标准）
治愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复X线片股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。
好转：症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩在1厘米左右，X线片股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象有所改善。
未愈：症状无改善。X线片征象无改变。
4、结果
56例患者，38例经随访6个月-3年，优18例（47%），良11例（29%），差9例（24%）。
5、讨论
引起股骨头坏死的原因甚多，凡造成股骨头血供减少，乃至丧失，均可导致本病的发生。中国医学早在年前《内经?灵枢》就有过描述，称之为“骨蚀”。流行病学统计一致认为本病呈上升趋势，发病人群以中壮年多于儿童，男多于女。
5.1、病因可以分为创伤性和非创伤性因素两大类：
创伤因素包括股骨颈骨折、髋关节积累性损伤等。
非创伤性因素包括应用激素、放射性、滑膜炎、静脉炎、强直性脊柱炎、骨发育不良、大量饮酒和长期吸烟等余种因素。
缺血性坏死病理：血管断裂、受压、痉挛、脂肪栓塞，导致骨细胞缺血，造成髓内骨、骨髓、骨皮质逐渐坏死。数周后血管自周围吸收坏死骨，另一方面，由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨密度增加，随着修复反应的进一步发展，骨组织的完整性遭到破坏，骨小梁断裂，软骨塌陷，股骨头变形，髋关节间隙改变。其基本的病理改变形成后，出现了病变部位两个高压区，①髋关节囊内压增高②股骨头内压增高，这对中医徽创针刀松解减压术提供了治疗依据。
5.2、针刀治疗原理：
临床实践来看，股骨头之外的因素需要引起大家的重视。本病患者普遍存在髋关节周围肌肉、韧带、肌腱的孪缩，导致髋关节功能障碍。在早期，这可以限制病员的髋关节活动，起到减轻股骨头的动力负荷之作用。但随着病情的进展，上述病理改变，加重了髋关节的静力负荷，使得髋关节腔内高压状态，反过来进一步恶化了股骨头的缺血，瘀血状态，微循环障碍进一步加重。传统的保守治疗方法，不能有效地解决上述病理状态。
中医徽创针刀治疗(1)首先松解髋关节囊，达到减轻腔内压的作用，增加微循环灌注。恢复软组织的力学动态平衡状态和力学静态平衡状态，(2)消除肌肉紧张、痉挛,改善髋关节周围肌肉微循环,改善代谢,促进炎症致痛物质的清除,(3)实践证明：针刀骨减压直接作用于病变股骨头，使其骨内压降低同时，刺激坏死部位吸收骨小梁重建、新骨生成。
5.3、中药治疗原理
中医认为：常见的引起股骨头坏死的原因有：
1、邪毒外袭。外来邪毒侵袭人体，如应用大量激素，辐射病减压病等，经络受阻，气血运行紊乱，不能正常养筋骨，出现骨萎，骨痹。这是常见的引起股骨头坏死的原因。
2、先天不足，也是常见的引起股骨头坏死的原因。先天之本在于肾，肾主骨生髓先天不足，肝肾亏损，股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。
3、七情所伤。七情为喜、努、忧、恩、悲、恐、惊，七情大过情志郁结，脏腑功能失调，导致气机失降，出入失调久之肝肾亏损，不利筋骨，使筋弛骨软，成为股骨头坏死的原因。
4、外伤所致，同样是常见的引起股骨头坏死的原因。由外力作用于髋关节局部，轻者皮肉受损，严重者出现骨断筋伤，使经络、筋脉受损气滞血瘀，气血不能蓄养筋骨而出现髀枢痹，骨萎。
5、六淫侵袭。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通，出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。这种股骨头坏死的原因比较重要。
根据中医理论：“肾主骨生髓”、“肾主生长”采用益髓漆精，扶正固体，促进骨的重建和坏死股骨头修复，以达到阴充阳旺，气血通达。治疗应以治本――补益肝肾，益气养血。治标――活血、消瘀、化痰、祛风、生脉。我院采用标本兼治之法治疗股骨头坏死有独特疗效。
对于早期股骨头缺血性坏死患者方剂：血竭、丹参、川芎、骨碎补、鹿角胶、牛夕、川断、淫羊藿、黄芪、党参、黄桂、白芥子、地龙，该方剂的功能为：活血化瘀、补肝壮筋骨、补气升阳、滋阴生津、舒筋通络。
对于中晚期股骨头缺血性坏融会贯通的患者，根据“久病则虚”、“气行血行、气滞则血瘀”的原则，方剂：黄芪、当归、川芎、赤芍、熟地黄、杜仲、川断、牛夕、淫羊藿、骨碎补、龟板、天冬、黄柏、知母、砂仁、黄精、威灵仙、乳香、土憋虫，疼重加蜈蚣、全蝎；湿重加苍术、陈皮、薏米；该方剂功能为：补益肝肾，益气养血。活血消瘀、化痰祛风、补肝壮筋骨、补气升阳、滋阴生津、舒筋通络。
5.4、功能锻炼
适宜的练功方式和运动量可以增强髋关节周围肌力，改善循环，是保证和巩固疗效的关键。因此要根据患者的年龄、体质，选择适宜的练功方法和运动量，在医生的指导下，运动量应由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，严格掌握循序渐进的原则。配合适当的牵引、理疗，进一步改善循环，解除肌肉痉挛，改变髋关节间隙。
5.5、从治疗结果分析，治愈者大都是小儿、一期和二期轻者，对三四期病员的治疗效果有待进一步研究。
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