按语:多囊卵巢综合征（PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症为特征。主要表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。中医治疗疾病善于从患者的临床表现来分析病因、病位、病机，月经周期不规律往往和中医的气血阴阳相关，痤疮、肥胖和中医的痰湿、瘀血关系密切，通过辨证论治可以确定本病的基本治疗大法。曾庆明教授善于六经辨证，尤其在不孕症的治疗上独具特色，善于应用温补法治疗各种原因导致的不孕症。六经定病位，症状和舌脉分析病因、病机，而多囊卵巢综合征曾教授根据临证观察多阳虚的表现，尤其是肾阳虚为本病主要病机，性激素的很多紊乱的指标可以从温补入手取效，本案就是在温少阴阳虚、补厥阴兼化痰瘀的基础上治疗的多囊卵巢综合征引起的不孕案，值得总结思考。
01PART
ONE
杨某，女，32岁，白领。平素体弱多病，因常扁桃腺炎而常用抗生素，15岁月经初潮，28岁结婚，体胖。年1月31日初诊。
月经素来推后9天-90天，期间有3-5次用黄体酮使月经来潮史。三年前怀孕8周胎停、人流手术一次；二年前有过一次体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）。术后月经更少，月经更加推后，不用黄体酮则3月都不来潮，近一年来每2-3个月用一次黄体酮，使之来潮，平时左少腹痛经前与经期较易发生，量仍少，每次2-3天；现已三个月未用西药，末次月经年10月25日，现一年半未孕。因之忧愁生育，失眠梦多。刻诊：体重斤，体重指数达26，食纳一般，运动很少，熬夜多，耐热怕冷，动则汗出，精力不继；体毛不多，经前不长痤疮或痘，舌淡胖苔薄、中间稍腻浊，脉沉细尺弱。西医诊为：1、多囊卵巢综合症；2、月经稀发；3、不孕症。即查阴道B超子宫内膜10mm，左卵巢有10个小于9mm卵泡，左侧卵巢3.4*2.7*1.5cm，右侧卵巢稍大，血糖正常。
此少阴阳气不足为主，兼太阴痰浊与厥阴瘀血堵塞胞宫，治以温补少阴肾阳气，温化太阴痰浊，活化厥阴瘀血，再稍加通利月经之药：
用金匮肾气丸合当归芍药散合启宫（《医方集解》）加减：
熟地15山萸肉10山药10当归10赤芍10
川芎10茯苓15泽泻10炒白术10香附10
青礞石15菟丝子15黑顺片10桂枝10巴戟10
仙灵脾10穿山甲1包川牛膝15
15剂，水煎服，日一剂。并嘱：服中药7天月经如仍未来潮，即用复方黄体酮撤退性出血。
二诊：年2月16日，药后第7天（2月11日）用复方黄体酮撤退性出血4天，量不多；撤血后第5天验血FSH，LH，E2，T，PRL，符合多囊诊断。但出血时腹痛和怕冷减轻，舌脉基本同上。处三方：
处方一：汤剂继用原法，加当归四逆加吴茱萸生姜汤以温通厥阴：原方加吴茱萸10红糖20（冲服）；去穿山甲：10剂，煎3次，早晚各送服药丸一次，共服30天，非经期或出血期服。
处方二：汤剂用温经汤加黄芪，以温补三阴虚寒、化瘀并清厥阴瘀热：桂枝10吴茱萸10红糖20（冲服）川芎10当归15赤芍10丹皮5姜半夏10麦冬10阿胶10（烊化）党参10炙黄芪15炙甘草5：5剂，每天1剂，每剂煎2次，早晚各送服药丸一次，经期或出血期服。
处方三：药丸补脾化痰软坚与益精化瘀通络并举，用苍附导痰汤、四君子汤、抵挡汤和李可老培元固本散同用：苍术10炒白术10茯苓15姜半夏10陈皮10石菖蒲5皂角刺10川芎10香附10紫河车10鹿角片10鳖甲10蛤蚧3对海马5琥珀5地鳖虫10水蛭10虻虫5桃仁10制大黄5蜈蚣1条地龙10穿山甲3鹿角霜10红参10五灵脂10熟地20楮实子15威灵仙15海藻15炙甘草10：6剂，研末，制成蜜丸，每次4克，每天用中药汤剂送服2次。共服90天。
嘱每个月门诊调整一次汤剂处方，尤其要求调整生活方式：不熬夜，每天有运动，平衡膳食，并在3个月内体重下降5公斤。
同时，月经期第21天，用复方黄体酮撤退性出血，并按时监测基础体温和试纸测排卵，必要时B超监测。
六诊：年6月28日，非月经期和出血期汤剂稍作加减，月经期和出血期则汤剂未变，中药基本没有间断，尤其不熬夜和坚持有效的运动，而且每次月经第21天都用黄体酮撤退性出血4天，血量渐增，怕冷基本消除，体重斤，胃口开，睡眠善，气色转华，期间测得个次疗程体温双相，一次单向，Ｂ超一次有优势卵泡。此次是服药后第4次出血刚结束的第11天，B超监测有优势卵泡，子宫内膜6mm，舌淡苔薄白，脉细沉。正值排卵期，予温经汤合附子汤加减，以助重阴转阳、候氤氲：
桂枝10吴茱萸10红糖20（冲服）川芎10当归10
赤芍10丹皮10姜半夏10麦冬10阿胶10（烊化）
党参10制附子7.5炒白术10
5剂。水煎服，日1剂。身孕成功，于年5月1日，获一女。
/08/01
Wednesday
１、现代医学对于多囊卵巢综合征的认识：是最常见的妇科内分泌病之一。起病多见于青春期，以雄激素过高的临床（如多毛、痤疮、肥胖）或生化（如血睾酮T和双氢睾酮，雄烯二酮高于正常水平，但睾酮水平升高但不超过正常上限的2倍）表现，持续无排卵，月经推后或闭经，Ｂ超下卵巢多囊改变（一侧或双侧卵巢直2-9mm的卵泡大于或等于12个，或（和）卵巢体积大于等于10ml）为特征；内分泌以血清LH和雄激素升高，以及LH/FSH大于2，E1/E2大于1为检测重点。其诊断标准为排除性诊断。即1、稀发排卵或无排卵；2、高雄性激素的临床表现或（和）高雄激素血症；3、B超多囊样改变。即一侧或双侧卵巢直2-9mm的卵泡大于或等于12个，或（和）卵巢体积大于等于10ml。三项中，2项符合，排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮持增生、库欣综合征，分泌雄激素的肿瘤等，即可诊断为此病。其治疗原则包括降低雄激素水平，调整月经周期，改善胰岛素抵抗，促进排卵等。其较正规的用法是：先连续使用达英35三至六个月，抑制高雄性激素，使子卵泡处于处于储备与休克状态，一停药就可能自发排卵，而且第四个或第七个月经周期变得更准，达到身孕的目的。如果仍不排卵，且睾酮水平降下来了，但仍不排卵，即用克罗米芬。如仍未排卵，但监测排卵过程中卵泡长到22-23毫米，有优势卵泡，就用促绒促素（HCG），以促排卵，连续三个月，有可能排卵受孕。西医虽对其内分泌、卵巢变化、临床表现规律，以及辅助检查，以及诊断与鉴别诊断和治疗都作了明确的规定，但因其病因至今尚未阐明（认为可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致），其治疗效果并不理想。PCOS不仅是常见而且是难治的不孕症之一。
2、中医对于多囊卵巢综合征的认识：PCOS是西医的病名，除罗颂平作过中医辨证论治外，其他中医书籍包括教科书没有对应中医的具体辨证论治，多是分别列入月经过少、闭经、不孕症等，没有系统地对其病因、病机及其诊治规律进行过单独研究，仍然散见在中医的月经不调或不孕症的辨证论治之中。这方面，似可尝试把现代医学对本病的认识，纳入到中医的辨证论治体系之中用中医的固有理论和思维方法之中进行大胆探讨。
（1）既然是起病多见于青春期，那么，必然肾虚是其基础病机。即便是将来发现是某种遗传基因与环境因素相互作用所致的结果，也必然是建立在肾虚的基础上，否则就不会有遗传基因的缺陷，更不会与环境因素相互作用。因此补肾是一条基本治法，必须一以贯之全程。
当然，是肾气、肾阳、肾阴、肾精亏虚，还是兼而有之，则应以具体病例的辨证为依据，想当然肯定不行。曾庆明教授认为以肾之阳气不足多见，肾阴精不足者较少。理论上说，“阳化气，阴成形”。少阴肾阳虚弱，不能化气，当然阴成其形，这应该是卵巢增大、多个发育不成熟的卵泡出现、以及即便偶有做成卵泡但难以排出的本质原因。也正是基于这个认识，结合本例临床脉证表现，如体胖、怕冷、动则汗出、精力不继、舌淡、脉沉细尺弱等，本案不仅一诊即用金匮肾气丸，而且二诊起即用李可老培元固本散，尤其是六诊的氤氲的候期，果断应用温经汤合附子汤，都是温补少阴阳气的重要举措。
（2）既然是2-5倍地卵巢增大，胞膜增厚，且呈多囊样改变，有形之物必有有形之痰和瘀。与肝脾肿大、子宫肌瘤与卵巢囊肿、瘰疬结核一样，这类有形之“块”，具有三大特点：一是痰瘀互结，单纯的痰与瘀者少。二是一般的化痰与活血药难以消其痰化其瘀，必须用血肉有情的虫类药，入血钻络，始可渐磨慢化。三是需要加用软坚药。因此本案丸剂选培元固本散和抵挡丸，集地鳖虫、水蛭、虻虫、蜈蚣、地龙、鹿角霜、穿山甲于一方，欲其活血、化瘀、通络、软坚于一体。否则恐难为功。
需要指出的是：方太平静了难以攻坚化块，所以本方用人参配五灵脂和海藻配甘草，取其相反相成，激荡而后痰易化瘀易消。又用李时珍化铁丸，即楮实子配威灵仙，药性平和，但两相配伍则补肾通络，“铁都能化”，用之临床，大凡肝脾肿大、前列腺或乳腺增生、子宫肌瘤等，均能伍入辨证方中。本案丸剂加此二味，亦用心良苦也。
（3）本病以雄激素过高的临床如肥胖、多毛、痤疮或生化如血睾酮T和双氢睾酮，雄烯二酮表现高于正常水平为主要发病因素，尤其肥胖一症，容易与中医“痰湿”相联系。中医把痰湿作为独立的不孕因素。朱丹溪说“躯脂满溢，闭塞胞宫”，胞脉闭阻，痰瘀互结，不仅月事不通，而且因之抑制了生育之机，而使致不孕。因此，治疗本病，化痰可作为祛邪的重则，意重于化瘀。如本案一诊用《医方集解的》启宫丸（川芎、白术、半夏曲、香附、茯苓、神曲、橘红、甘草组成，“此足太阴厥阴药”，主治妇人体肥痰盛、子宫脂满。《景岳》“痰之不化在脾，而痰这本无不在肾”。本方贵在二陈汤加白术之补太阴脾，川芎与香附之疏厥阴血，太阴为主厥阴次，在此基础上，用二陈汤化痰，亦标本结合之剂，用于本病，较之叶氏苍附导痰汤，道高一筹。而本案药丸阶段用血肉补肾精之品，则不独补精，更且有益于化痰。
（4）阴中求阳与精中求气：这是气血（精）阴阳补益的辩证科学所在。一片阳刚而乏阴柔，一片温阳而补阴，只有草木补药，而乏血肉有情，其补暂之可也，久则难继。本案丸剂四君子汤建立在紫河车10鹿角片10鳖甲10蛤蚧3对海马5的补肾精和熟地与当归补厥阴与少阴阴血的基础上，反之，补精也补阴药也是建立在补气的四君子汤基础上。气、精、阴的互生互补，才能使欲补之阳气与阴精源源不断。
3、动能生阳、动能流通气血：本病肥胖者，合减肥就是温阳补血，治疗痰瘀结聚之良方。尤其对于20岁以前就患此证者，只要体重减轻身材苗条了，卵巢也随之变小变软，卵泡发育也向好身愈。临床上曾治数例未婚PCOS，坚持运动后，月经正常了，结婚很快就孕育了。运动是治疗多囊卵的非常有帮助的途径，尤其未育年轻女性，可以说是药物所不能替代。即便是婚育后得的PCOS，减肥运动也是治疗中不可或缺的重要方法。本案之效，运动减肥是成功的环节。
4、中西医结合治疗本病效果有明显优势。目前不少西医妇科同行特别希望能同时借助中药来提高达英35的作用。本案虽非用达英35，而是用复方黄体酮撤退性出血，使治疗期间的五个月，月月有“月经”，而且踩着月经节拍多数情况下基础体温双相和卵泡发育趋好，不能不说中西药结合使用的结果。妇科病尤其是难治的妇科病，中西结合确实前景光明，值中西医同道共同探讨。
5、多囊卵巢综合征西医目前未有明确病因，但诊断清楚，治疗基本是调节生活方式，口服避孕药和激素，胰岛素抵抗的治疗，促排卵治疗，难治性的PCOS，可采用IVF-ET方法受孕。是临床常见的疑难病。在中医里《黄帝内经》中记载:“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。这是古人在几千年前的生活方式，所以万病皆要有正确的生活方式。调节生活方式、饮食起居正常是治疗多囊卵巢综合征的一个重要环节。那么，口服避孕药和激素的情况下仍不受孕或者产生的副作用，中医又可以弥补。尤其是在促排卵的治疗上中医有绝对的优势，曾师每每在治疗本病时加入一些温阳的药物：如附子、干姜、仙灵脾、巴戟天等，补气的黄芪、白术等，正是基于命门火衰不能孕育的基础上来改善人体内环境，从而孕育胎儿。
注：图片来自网络。
