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今天从辨证用药、立法用方、防复发加重、中西医结合等方面学习类风湿关节炎的中医治疗特色。

01

辨病用药

雷公藤属卫矛科植物，味甘苦，寒，有毒，入药部分为其全根或去根皮的木质。功能祛风除湿，消肿止痛，解毒杀虫。

雷公藤治疗类风湿关节炎的使用方法：本药治类风湿关节炎首选水煎剂，水煎剂具有剂量易掌握、疗效好、毒副作用明显小等特点。

单方用：雷公藤带皮全根，每日用量10-20g，最大剂量不超过20g；去皮根芯每日用量15-20g，最大用量为20g。加水适量煮开后文火煎1-2小时，分2-3次饭后服用。

复方用：与其他中药配伍后先煎30min后饭后服用。

使用雷公藤的注意点：婴幼儿不宜使用；未婚未育者慎用；老年人减量；与解药毒之生甘草12g以上或清热解毒药配伍使用；不宜联合使用有毒性的中西药物；

有脾胃虚弱证者，可用四君子汤加雷公藤；有胃气上逆证者加合小半夏汤同煎服。

02

辨病证用药

类风湿关节炎活动期临床症状来看，主要表现为湿热痹阻证，但湿与热不会处于等同位置上。

湿重于热者，以骨节肿胀为主；热重于湿者，以骨节灼热为主。

因此，湿热痹阻于上肢小关节肿胀、积液者，加猫眼草9g，蜂房12g，以清热利湿，消肿止痛；

下肢膝踝关节肿胀、积液（浮髌试验阳性）者，加猫爪草15-30g，泽泻15g；

热重于湿者，要加重清热解毒的药物用量，如金银花30g，蒲公英24g，半枝莲30g等以清热解毒，利湿消肿；

关节疼痛剧烈者，加细辛6-9g，桂枝9g以温经通络止痛；

骨节重着感显著者，加重土茯苓、薏苡仁用量为各30g，以加强内清湿热，外祛湿邪的作用。

03

辨病位用药

辨病位用药是根据病变部位的不同而有针对性使用特种药物，须在辨证基础之上配伍使用。

前人已摸索出了许多行之有效的药物，如清·张璐《张氏医通·臂痛》曰：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验，……臂臑之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本、羌活；外廉属少阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归”。

其在《腿痛》篇中又说：“腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活、防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻。”为辨病位用药提供了宝贵的经验。

临床上类风湿关节炎累及两肩关节疼痛，上抬活动受限者，可用麻黄12g，桂枝12g，细辛6g以祛风除湿，温经止痛。

环杓关节受累时，患者吞咽活动时咽喉部疼痛感及阻挡感，可用芍药30g，甘草12g以缓急止痛。

颞颌关节受累，张口咀嚼活动受限者，可用白芷15g，细辛6g，川芎12g以开骨窍，止疼痛。

四肢小关节疼痛，肿胀，灼热者，可用土贝母15g，猫眼草15g，漏芦15g，蜂房12g，细辛6g，威灵仙15g以解毒散结，消肿止痛。

胸锁关节疼痛，呼吸，转侧或做扩胸运动时加重者，可用香附15g，玄胡15g以行气活血，开郁止痛。

脊背疼痛，晨起或活动后加重者，可用狗脊30g以走脊背，祛风湿，壮筋骨。

腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可用土鳖虫12g，川断15g以活血化瘀，祛风止痛。

髋关节受累，疼痛剧烈，屈伸不利者，可用赤芍15g，白芍30g，伸筋草15g，川牛膝24g以活血化瘀，养阴柔肝，伸筋舒骨，缓急止痛。

两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓30g，车前子15g，薏苡仁15g，猫爪草9g以清热利湿，消肿止痛。

两膝关节疼痛，活动后加重者，可用全蝎9g，赤芍15g，白芍15g以活血，养血，通络止痛。

两踝关节受累，肿胀疼痛，行走困难者，可用地龙12g，钻地风15g，土茯苓30g以清利湿热，搜风除湿。

04

白虎加桂枝汤治痹

白虎加桂枝汤岀于《金匮要略·疟病脉证并治》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”为治疗里热盛兼表寒的温疟而设。后人将其发扬扩展治疗痹证中属热者即热痹。

临床上症见关节红肿热痛，恶风轻微，恶热甚，屈伸不利，大热汗出，口渴，烦躁，满面红赤，小便赤，大便正常或干燥，舌红苔黄，脉滑数有力。

此乃风湿热邪壅盛，外束于表，卫阳失司则恶风；湿热蕴于中焦，热盛于里，蒸津外泻则汗出多，口渴，面赤，溲赤便干等。邪壅经脉，筋骨、肌肉不利则关节红肿热痛。

此时可用白虎加桂枝汤清泻阳明热邪，疏通经络。临床上宜加用青蒿、大青叶、土茯苓、虎杖、水牛角等清热利湿解毒之味以增强清热之力。

05

类风湿关节炎复发和加重的原因

邪毒内伏，外邪引动是导致类风湿关节炎关节变形，而致肢体废用的根本原因。

《素问·痹论》载：“帝曰：其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨者间疼久，其留皮肤间者易已。”由于邪留连筋骨间者疼久。

病邪盛，邪毒伏藏于骨节。

湿为阴邪，其性黏腻，重着，湿与热合，可出现《温病条辨》所谓的“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”的症状。湿与热合，相互滋生。

因湿生热者，多为饮食不节，脾胃受损，湿邪内生，郁而化热。《医学入门》言：“热痹或湿生热。”

因热生湿者，脏腑积热蕴毒，热毒炽盛，脏腑气机失于宣畅，水液不得宣通，聚滞而为水湿也。

刘河间言其：“湿病本不自生。因于大热拂郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自内生。”正是指此机理。

因此，热毒重可生湿，湿邪盛能化热，湿热毒交织于一体，痹阻经络，流注骨节，着于筋脉，攻注脏腑形成风湿病活动期的反复发作，是难以根治的主要内在原因。

06

针对类风湿关节炎复发和加重的措施

一、坚持守方。

使用清热利湿解毒的方法治疗类风湿关节炎缓解期需要一个时间过程，临床疗效不及使用辛温香燥的药物作用快，因为此病此期乃邪毒留滞骨节之痼疾，都是由渐而来，非一朝一夕之故，则其控制活动期的发展亦需要经过药物作用于机体的量变，才能达到质变。

正如老前辈岳美中所言：“须假以时日，坚持服药，使药力积蓄到一定阶段，则由量变达到质变。”

因此，不可因初用疗效不显著而放弃清热药物的治疗，只有坚持守方，方能取效。

二、用药以胜病为主不拘分量之多少。

活动期的患者除详细询问服药史及胃肠道症状外，并注意根据病情、体质、耐药情况用量有别。

对于热毒炽盛而体质强者，不可拘泥于一般用量。正如张锡纯在《医学衷中参西录》“用药以胜病为主不拘分量之多少”中指出：“乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重，此无他，药不胜病也。”临床验之，实属经验之谈。

三、巩固治疗，抗复发。

作者认为，巩固治疗，抗复发仍存在着一个认识思维的问题。

当病情稳定或者说已从活动期进入稳定期后就认为是病已痊愈了？现代医学的回答是：否。

从中医方面作者认为，此时机体内仍存在着残留的伏毒。

这一伏毒，当正气虚弱，又值劳累、外感风寒、风热或汗出当风、久伤取冷、居住潮湿、特别是上呼吸道感染时，外邪引动内伏之毒，则痼疾新发。

四、坚持使用水煎剂。

“汤者，荡也；丸者，缓也”。汤剂的优点，李东垣《用药法象》说：“汤者荡也，去大病用之”。

汤药煎煮时，时间宜长，前人谓“煎取其生而疏荡，久煎取其熟而停留”。

因此，对稳定期的治疗也不可纯用补益之剂，也应长期使用少量清热解毒的药物组方的煎剂治疗，隔日或每周2-3剂水煎服，以防止伏毒外窜经络、骨节，痼疾新发。

五、清热解毒药可用于治疗类风湿关节炎中的任何阶段。

中医中药在治疗类风湿关节炎中处于主导地位。特别是通过合理的使用清热药物和正确使用雷公藤类药物后，使中医中药的治疗效果显著提高，已被中西医所公认。

那么，清热药在活动期能发挥哪些作用呢？

作者认为，清热药一为治本，即清热利湿解毒，可消除病因，对内外之毒有清除作用；二为针对活动期的根本病机湿热毒证而治；

三为治标，即消肿通络止痛，以缓解症状；四为所使用的清热药物经配伍后无毒、副作用、无依赖性，长期服用而无毒害，无并发股骨头坏死、骨质疏松症、柯兴综合征等医源性疾病之后顾之忧，能长期被患者接受。

07

针对基本病理变化而立法

清热利湿解毒，消肿止痛的治疗原则要贯穿于类风湿关节炎活动期的始终。

从类风湿关节炎活动期的整个病程来看，它表现为外邪因脏腑积热，湿热蕴结而从阳化热，并由表及里，由经络深入脏腑这样一个过程，形成湿热交织这一基本病理，因此，在治疗上始终以清热利湿解毒为主要方法。

但人体由于有筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，脏腑之盛衰，以及居住、饮食等不同，而表现出复杂的症候。

如有的患者身穿厚衣，而关节红、肿、热、疼俱备，亦有关节怕风怕冷，遇阴寒加重，但关节疼痛、肿胀、灼热，各种化验指标异常，

对此，辨证的主要依据应以关节客观症状为主，参考其他主观症候，以清热利湿，消肿止痛为主要原则，并贯穿于活动期的始终，兼顾外症，方可控制活动期发展；

若被兼症所迷惑，重投辛温香燥之品，可形成医家误认作风寒湿三气杂至之说，概以外邪论治，误用辛温，阴液渐耗，其害立现的局面。

08

祛风除湿药

在治疗类风湿关节炎中的位置

外感风寒湿邪是形成痹病的外因，因此祛风除湿，通络止痛仍为治疗本病不可忽视的原则。

风湿病活动期风寒湿邪虽已开始化热或大部分化热，但多数患者仍或多或少存在着寒湿滞留于肌表经络，表现为寒束热郁的复杂状况，患者常因气候突变而关节疼痛，肿胀加重。

因此，配伍一、二味性味辛温芳香的药物如羌活、独活、桂枝等祛风除湿，通络止痛，既可祛肌表经络之邪，又杜绝外感肌表之寒湿渐次深入筋骨，脏腑，引起“其留连筋骨者疼久”的顽恶之疾。

少量应用，亦勿犯“发其汗，汗大出者，但湿去，湿气在，是故不愈”的弊端。

另外，在大队的甘寒苦寒药物中加入少量的辛温香燥之品，温性被制，可去其辛温之性，而存其止痛之用。

09

热毒减，当补益气血

使用清热药治疗后，绝大多数活动期病湿热毒证大减，主要的症状如关节疼痛、肿胀、灼热、痹热等症状部分消失，此时，由于病久热毒耗气伤血，应注重使用补气生血药物，当归补血汤为首选，重用黄芪是为关键。

张元素《珍珠囊》言黄芪“甘温纯阳，其用有五：补虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；长肌肉，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”

此时，配伍使用补气药黄芪，其目的在于：一可扶助由于内、外之邪耗伤之正气，更有利于拒余邪于外出；再者黄芪充皮肤，肥腠理，实卫敛汗，祛风运毒，补气固表以防外邪新入；三者有祛湿利尿作用。

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扶正健脾，顾护胃气

脾胃为后天之本，气血生化之源，风湿病活动期治疗以清热法为正治之法，但由于以下原因，必须配伍扶正健脾，顾护胃气的药物。

大多数患者在就诊前已经有因长期服用糖皮质激素、非甾体消炎止痛药出现了胃肠道反应。

清热药物毕竟为苦寒、甘寒之品，有寒凉败胃之弊。

由于类风湿关节炎具有病情顽固、复杂、病程长以及治疗疗程长，患者需要长期服药等因素，因此，在配方时常规的使用一、二味温通、缓和药性、顾护胃气的药物，如干姜、川椒、桂枝、炙甘草、炒谷芽、炒麦芽等。

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停减激素后仍以中医辨证施治为主

目前临床上治疗风湿病滥用糖皮质激素者相当严重，就诊的绝大多数患者有长期或间隔使用糖皮质激素或免疫抑制剂，经过系统治疗的患者大多数病情得以控制，但大多数患者不规则使用，病情也并没有得以控制，长期使用者又往往出现依赖性。

由于本类药物导致的医源性疾病愈来愈多，如股骨头无菌性坏死，骨质疏松症、血液系统及肝肾损害等等，逐渐被医者所重视，患者亦有擅自停、减的实际情况。

那么风湿免疫病如何停、减糖皮质激素呢？如何辨证施治用药治疗呢？

作者认为停、减糖皮质激素的用药，既要参考现代药理研究又要结合中医辨证治疗，但应符合中医的辨证治疗用药为主，但中医的辨证用药必须建立在现代医学的明确诊断分期之上，二者不可完全等同。

据临床观察，无脏器损害而以关节病变为主的活动期风湿病，停减糖皮质激素后，患者主要表现以关节疼痛，肿胀加重及体温增高三大临床症状。

中医辨证仍属于外感受风寒湿热之邪，郁而化热，湿热痹阻经络，流注骨节，复加之使用糖皮质激素后助阳化热，伤阴耗气，气虚无力鼓动血液运行，阴虚血热，灼津血瘀，以致形成湿热毒瘀的局面，对此，治疗仍以中医辨证施治为主。

风湿免疫相关性皮损复杂多样，临床中以各型红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等的皮肤损害多见。皮损不仅是疾病的临床表现，也是疾病轻重程度的反映。中医辨证多从邪正盛衰、气滞血瘀、经络阻塞、脏腑失和等方面论治。现代医学则多从变态反应、免疫攻击等方面阐述其发病机理。　

病因病机

国医大师卢芳教授认为免疫相关性皮肤损害病位在肌肤腠理，基本病机为荣卫不和，皮肉枯腐。《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。卫气实则为阳热，阳热则郁火腐肉、生疮起痈、又易耗气伤津，在外则表现为皮损的红肿热痛；卫气虚则腠理冷，津液为之凝滞。荣卫不和，虽有虚实之分，然临床疾病总是虚实夹杂，无法截然分开。荣气实则血热，血热则易妄行；妄行则易留瘀；荣气虚则皮肉不荣，肉枯则为实。外候则有皮温冰冷，但色泽紫暗。然此为皮肉辨证，又需结合脏腑虚实加以辨证，这既是中医注重整体的要求，也是精准辨证的保证。总之，风湿免疫相关性皮损以虚实夹杂为主，纯虚者少，纯实者亦不多。虚者荣卫不足，凝痰留瘀。实者荣卫气实则炼痰滞血，皮肉不荣。虚实为主要矛盾，瘀血、痰浊为病理产物。皮损多形多样。历代医家及近现代医家有将此荣卫虚实理解为火毒热邪、阳虚寒凝者，但执简易繁，是即虚实二字。

治法方药

“同病异治”是中医的一大特色，作为现代中医，既要跳出现代医学疾病诊断的圈子，不能被其禁锢，又要尊重和应用现代医学的优势，为我所用，也要分清中西医之间的区别，论疾病不惟疾病论，辨证论治是我们中医的法宝，异病同治有其深厚的学术根基。国医大师卢芳教授自拟抑免汤凉血生津，化瘀散结，解毒除湿通络，针对免疫相关性皮损药物与病机匹配，方与证契合，丝丝入扣。

荣卫气盛则用地黄、连翘清荣卫之气，且连翘能透热转气，散结消肿，地黄能清热养阴，二药清有余之热，补不足之阴，两君药虽曰清，亦能补，契合免疫相关性皮损的虚实病机。

丹皮、赤芍凉血散瘀，凉血则血不瘀，瘀去则无郁热。

土大黄凉血止血，虎杖活血祛瘀，清热利湿，一收一散，血水同治，二药兼能泄下，可使邪气从下而走。

黄芩，既入气分，亦入血分，气血两清。

土黄芪苦寒，祛湿利水，使湿邪从下窍而走。此方总体以清热为主，辅以徐长卿辛温，祛湿通络，使清热不凉遏，清而能通。最终使免疫相关性皮损的热清、阴足、结散、络通，而皮损得愈。

随证加减

卢芳教授很重视引经药的应用，曾用大剂量川芎治疗三叉神经痛，取得了良好疗效。因此：

病位在头面时，加川芎引经，直达病所，直捣窠臼，亦可加用蔓荆子；

病在上肢者加桑枝，有寒者用桂枝；

病在下肢加川牛膝，湿热重者加黄柏、苍术，亦是二妙散之旨。

肺主皮毛，皮损表浅，加宣肺、肃肺之品，小剂量麻黄尤为适宜；

脾主肌肉，与胃相表里，皮损深凹，在肉者加白芷、葛根；

损疮日久不愈，可酌加黄芪，生肌。

对于白塞氏溃疡，病在眼加青葙子清肝明目，女贞子养肝明目，

病在舌尖多属心，莲子心、淡竹叶引之，

舌边者属肝，龙胆草引之。

在随证加减中大法以八纲辨证为主，引经药的应用是其重要的特色。

病案举隅

包某，女58岁，黑龙江省哈尔滨市人，年6月3日初诊，主诉系统性红斑狼疮伴持续蛋白尿半年。

该患者于年12医院诊断为系统性红斑狼疮，合理服用激素和吗替麦考酚酯，基本病情稳定，激素醋酸泼尼松片减至每日15毫克，吗替麦考酚酯每日2克，脸部红斑明显，色红，尿蛋白（++），血压/95毫米汞柱，迫于对激素副作用的恐惧，遂来就诊。刻诊脸部蝶形红斑，尿蛋白（++），心烦，乏力，纳差，大便黏，小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。既往有胆囊炎手术史，无食物及药物过敏史。

诊断：阴阳毒气血实热证（系统性红斑狼疮）。

治则：清热凉血散瘀、解毒除湿。

选方：自拟抑免汤加减

生地25克，连翘20克，丹皮15克，赤芍15克，土大黄10克，虎杖20克，黄芩10克，徐长卿25克，凌霄花10克，炒白术20克。

14剂，水煎服，每日1服，早晚分次温服。

年6月17日复诊：脸部红斑明显好转，尿蛋白（+），血压/90毫米汞柱，舌红减轻，苔白泛黄，效不更方，原方加钩藤15克。14服。水煎服。

年7月1日三诊：脸部红斑基本消失，尿蛋白（±）。病情基本稳定，激素维持每日10毫克，本方7服为水丸，每次9克，每日口服3次。以巩固疗效。

按

中医学认为人体是以五脏为中心的整体，阴阳动态平衡，病机纯虚纯实者少，抑免汤清热养阴，活血散瘀，除湿通络，使热得清，阴得补，瘀血散，痰湿除，经络通，清热但不凉遏，圆机活法，正符合免疫相关性皮损的虚实病机。临床疗效显著。此例患者病情虽稳定，但脸部红斑经久未消，尿蛋白持续不佳，此即疮毒内陷脾肾，三焦气化不利，肾气清浊不别，精微外泄。抑免汤愈损痊疮，使邪气去，三焦化气，肾气清浊自分，精微得固，尿蛋白检查明显好转，此实为治疗狼疮性肾病的又一大法。

中医风湿免疫的治疗用药：

1.外科疗法：

包括不同的矫形手术、人工关节的置换、滑膜切除等。手术不能治愈疾病只能改善关节功能和生活的能力。

2.其他治疗：

包括物理、康复、职业训练、心理等治疗，是本类疾病综合治疗的不可少的部分。

3.按摩疗法：

可以先用推、理、揉手法，轻轻按摩，先使患部肌肉松弛，气血畅行;继而使用点、按、捏、拿手法、达到舒筋活络止痛的目的，最后用摇、滚、揉等手法。每次治疗时间15到30分钟，2到3天一次。

4.药物疗法：

中医治疗疾病的的最大特点是辨证论治，整体调节。对于风湿病患者来说，根据病人当前的主要临床表现，首先辨别其病性，是虚实寒热，如属实证，当辨明是风痹、寒痹、热痹、抑或湿痹?中药镇骨驱风贴治疗风湿疾病效果更好，从外到内治疗风湿疾病，外敷治疗也更安全!中药镇骨驱风贴还能通过调节人体的免疫功能，能有效地缓解病情，改善体质，减少激素撤减过程中复发的危险性，减少发作次数和发作严重程度，从而能有效地减缓甚至阻止疾病的进程。

5.功能锻炼护理：

风湿类风湿性关节炎病人必须进行功能锻炼，目的是通过活动关节，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，即所谓"以动防残"。通过锻炼还能促进机体血液循环，改善局部营养状态，振奋精神，增强体质，促进早日康复。

风湿疾病的治疗偏方：

配方及用法：

儿茶5克、黄莲5克、冰片0.5克(以上三味中药店有售)，再买西药扑尔敏1片、强地松1片，把这些中药、西药放在一起研成末，用金霉素眼药膏调匀备用。在每次大便后，用淡盐水清洗患处，再涂上药膏。一般连用3-7天，内外痔都可治好。

配方及用法：全虫(蝎子)6克，天虫(僵蚕)6克，生鸡蛋15个。全虫、天虫瓦上焙黄，研成粉末，将鸡蛋破一小孔，每个装入药未的十五分之一，搅匀，封好蒸熟，每晚睡前空腹吃一个药鸡蛋，连用15个为一个疗程。

平常多喝水，经常食用：野生全松，“野生松叶、松皮研磨泡水多喝”。

现代医学认为肝癌病因尚未完全清楚，其中肝炎病毒和肝癌发病密切相关。肝癌常见表现为胁肋部不适、疼痛或可扪及肿块，伴有纳呆、乏力、口干口苦、恶心呕吐及腹胀、腹泻，甚或黄疸、面色晦暗，进而肝功能失代偿则腹大如鼓、吐血、黑便等。

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谨守病机“和”法为要

肝癌常表现虚实夹杂、寒热错杂的症候。受古医籍的启发及临床实践，我们总结出少阳枢机不利为肝癌的基本病机，并且兼见肝郁脾虚、湿热瘀毒等证，但枢机不利为关键点，故对于肝癌的治疗“和解少阳”之法应贯穿始终。同时采取辨病与辨证相结合，选用不同病情下的专属药物。换言之，并非通过单纯的“以毒攻毒”或“扶正”，而是从中医学角度重视整体观念，调整阴阳、损其有余和补其不足，以恢复阴阳的相对平衡，实现“阴平阳秘，精神乃治”。目前被普遍认可的“带瘤生存”，其本质上就是“和”法在肿瘤临床领域的最佳体现，和解少阳之法无疑是“和”法中最具代表性的。

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期以证分守中寓变

为了便于论治和掌握，我们根据证候特点简要的将病程分为初、中、晚三期。

初期肝癌：初期患者症状和体征多不明显，或以口苦、纳差、情志不舒、胸胁不适及大便不畅等为主症，一般在体检中才被发现肿瘤，且病灶通常不超过3cm，大多患者选择手术治疗。其病机多为肝郁脾虚和邪毒积聚，正虚不甚。本期的常见症候及方药：

肝郁脾虚者，小柴胡汤合方四君子汤加减；

肝郁脾虚而夹痰者，小柴胡汤合六君子汤加减；

肝郁脾虚兼痰瘀互结者，小柴胡汤合桃红四物汤及礞石滚痰丸加减；

肝郁脾虚兼肝脾肿大者，小柴胡汤合鳖甲煎丸加减。

中期肝癌：中期患者，多为术后复发，或已经失去了手术治疗的机会。此时多为毒结肝胆，正虚邪实，法当疏肝利胆、解毒抗癌，扶正祛邪，同时进行。本期的常见症候及方药：

肝郁脾虚而纳差消瘦者，小柴胡汤合方六君子汤加减；

肝郁脾虚夹痰兼癌毒炽盛者，小柴胡汤合方六君子汤、舌草、败酱草、公英加减；

肝郁脾虚癌毒炽盛者，小柴胡汤合四君子汤及五味消毒饮加减；

肝郁脾虚伴大便燥结者，小柴胡汤合大黄牡丹汤等加减；

肝郁脾虚而胁下痞块者，小柴胡汤方鳖甲煎丸加减；

肝郁脾虚伴有腹部胀大者，小柴胡汤柴胡疏肝散加减；

肝郁脾虚伴腹水者，小柴胡汤合方五苓散加减；

肝郁脾虚伴有凝血功能异常者，小柴胡汤合芎归胶艾汤加减；

肝郁脾虚伴有阳黄者，小柴胡汤合茵陈蒿汤加减；

肝郁脾虚伴有阴黄者，小柴胡汤合茵陈五苓散加减；

肝郁脾虚伴腹痛腹泻，属脾肾阳虚者，小柴胡汤合理中汤加减；

肝郁脾虚伴腹痛腹泻，属气阴两虚者，小柴胡汤合参苓白术散加减；

肝郁脾虚伴腹痛腹泻，属瘀血内阻者，小柴胡汤合大黄蟅虫丸加减。

晚期肝癌：此期症见：大肉已脱，表情淡漠，形体消瘦，腹大如鼓，青筋暴露，口干而不欲饮，形寒怯冷等寒热错杂、虚实夹杂的表现。其特点为患者既有肝经热毒炽盛的表现，口干、口苦、小便短赤，舌红苔燥；又有畏寒喜暖，遇生冷则脘腹胀痛，甚者四肢厥逆；或舌体红绛，四周苔白厚腻而中间舌苔黄燥等寒热错杂的症候。湿与热，痰和瘀，如胶似漆，难解难分。即肝胆湿热与脾胃虚寒同时并存的寒热胶结。或湿热蕴毒，热入血分，凝血功能异常，上消化道出血、贫血发热、肝掌和蜘蛛痣等。其治疗当以扶正为主、佐以驱邪。以期提高患者的生命质量，尽量延长生存时间。本期的常见病情及方药：

寒热错杂者，小柴胡汤合理中汤，或柴胡桂枝干姜汤等加减。

湿热蕴毒，热入血分者，小柴胡汤合犀角地黄汤加减。

肝功能代偿期，小柴胡汤合六君子汤；

肝功能失代偿，伴感染者，小柴胡汤合五味消毒饮加减；

肝功能失代偿，伴乙肝DNA上升者，小柴胡汤合甘露消毒丹等加减；

肝功能失代偿，伴有凝血功能下降者，小柴胡汤合芎归胶艾汤加减；

肝功能失代偿，伴有上消化道出血者，小柴胡汤合芎归胶艾汤加大剂量仙鹤草，侧柏炭、地榆炭、藕节炭和三七粉等；

肝功能失代偿，低蛋白血症者，小柴胡汤合六君子汤加减；

腹腔转移者，小柴胡汤合六君子及鳖甲煎丸加减；

疼痛剧烈者，小柴胡汤合金铃子散及活络效灵丹加减；

水臌者，小柴胡汤合方牡蛎泽泻散加减；

血臌及形成癌栓者，小柴胡汤合大黄蟅虫丸加减；

鼓胀伴有阳黄者，小柴胡汤合六君子汤、茵陈蒿汤加减；

鼓胀伴有阴黄者，小柴胡汤合茵陈朮附汤、消石矾石散加减；

鼓胀伴腹痛腹泻，属阴虚者，小柴胡汤合六味地黄丸加减；

鼓胀伴腹痛腹泻，属阴阳两虚者，小柴胡汤合肾气丸加减；

伴癃闭者，小柴胡汤合六君子汤，冲服牵牛子、蝼蛄等。

3

病症合参中西互补

伴有肝硬化者，肿块巨大者，合方虎七散，再加牡蛎；

腹腔转移者，加三棱、莪术、壁虎、沙炒干蟾等；

伴腹胀者，酌加大腹皮、槟榔、枳实、枳壳等；

伴疼痛者，酌加炒黄芩、白芍、醋延胡索、菝葜、土贝母等；

痛甚者，加蜂房、鼠妇、制马钱子等；

血鼓者，酌加水蛭、三七、砂炒干蟾、鸡矢藤等；

水鼓者，酌加沙炒干蟾、菝葜、泽漆、葶苈子、鸡矢藤等；

小便涩痛者，加白芍、白茅根等；

癃闭者，加牵牛子、蝼蛄；

便秘者，加菝葜、大剂量生白术等；

阳黄者，合茵陈蒿汤，加郁金；

阴黄者，合硝石矾石散，加郁金；

伴瘀血者，加丹皮、石见穿等；

伴湿热者，加虎杖、怀牛膝、土茯苓；

伴黄痰者，加鱼腥草、败酱草、白花蛇舌草等；

伴白痰者，加茯苓、法半夏；

伴口渴者，加人参、天花粉；

纳差者，加自拟五仙汤：炒鸡内金、酒丹参、焦三仙；

恶心呕吐者，加旋复花、代赭石等；

伴气阴不足者，合生脉饮；

气虚明显者，合升陷汤，并加淫羊藿30g，鼓舞正气并可诱导癌细胞的凋亡。

现代药理学研究，有抗肝癌作用的中药有：山慈菇、三白草、抱壁莲、龙茄、白英、猪殃殃、石上柏、三棱、莪术、王不留行、水红花子、半边莲、杠板归、冬凌草、喜树、美登木、五凤灵枝、土茯苓、墓头回、八月札、白花蛇舌草、半枝莲、砂炒干蟾、牡蛎、穿山甲、龟板、醋鳖甲、生水蛭、土鳖虫、蛇莓、野葡萄根、漏芦、铁树叶、八角莲、牛黄、夏枯草、海藻、人参、棉花根、矮地茶、天花粉、龙胆草、川楝子、茵陈及郁金等，可以根据病人体质，以及具体病情适当选用。

4

用药如用兵

不得已而为之

以和解少阳为原则，采用小柴胡汤为主方论治肝癌，受启发于《伤寒》、《金匮》及《本草经》等著作，如：《伤寒论》小柴胡汤加减法中“若胁下痞鞕者，去大枣，加牡蛎四两”，以及《金匮方论》曰：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”等经文虽然小柴胡汤仅7味药，但是以其寒热并用、补泻兼施、和解少阳及调整枢机，进而恢复气机升降，通调三焦，达到疏肝利胆和胃等目的，广泛应用于临床，尤其是少阳枢机不利为主要病机的多种肿瘤。张元素曰：“古方今病，不相能也”，确实小柴胡汤并不是专为肝癌而设，而是少阳枢机不利系列病症的基本方。因此，在肝癌临床上运用合方及随症加减，可以变化出许多方剂。

在肝癌的治疗中，如以“疾恶如仇”之心，见癌诛癌，一味地使用峻猛攻伐之品，往往加速病情恶化，适得其反。王冰曰：“盖胃为五脏六腑之大主”，又说“必吉者，为有胃气；而凶则无胃气也。”故肿瘤临床务必立足于患者的整体情况，以人体正气为本，时刻顾护胃气，少佐以驱邪及抑制肿瘤之药，以期达到和而兼伐的目的。

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