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腹胀是肝病最常见而又顽固难愈的症状之一。肝病过程中，气滞、脾虚、湿热及血瘀等因素皆可致胀，因此，肝病腹胀不仅在时间、部位及性质等方面差异甚大，而其兼证也各有特点。临床治疗肝病腹胀应抓住这些不同特点作为处方用药的依据，审证求因，察其虚实而用消补之法，辨其寒热而取温凉之治，在气血者行调理，有食积者行消导，治求其属，才能获得较好的疗效。

气滞作胀的辨治

主症与兼症——主症：上腹部胀满痞塞，且连及胁背，甚则因胀致痛，每遇情志刺激而诱发或加重，胀时上腹部叩之如鼓，嗳气或矢气后稍宽，舌淡苔薄白，脉弦。兼症：烦躁易怒，恶心呕吐，纳呆嗳气，甚至嘈杂吞酸等。

病机与治则——病机：肝病过程中，初病在气，久病及血。在气者肝气郁闭，失其条达之性，甚或横逆犯胃而出现气滞腹胀的一系列症状。治则：“木郁达之”，为气滞腹胀的主要治则。若郁久化热，应兼清其热；胃气上逆则疏肝和胃降逆。疏达之法较一般的理气消胀效佳。

方药——临床首选以柴芍为主的四逆散，酌加竹叶、佛手、香附、紫苏梗、青皮、川棟子等疏肝药物。疏达品以柴胡、白芍为上。柴胡性平微苦，禀少阳升发之气，肝气不舒能疏之，胆火炽盛能散之，邪在少阳能枢之，故有调达肝气，舒畅脾土，清热散邪，通调三焦，推陈出新的功能。配杭芍以敛其阴，防其散，伍橘叶、佛手理肝气而不伤正。肝郁久甚者，以生香附、香橼为佳。香附辛苦甘平，辛能散，苦能降，甘能缓，性平则无寒热之偏，故前人称之为“气病之总司、女科之主帅”。香橼皮味辛微苦，辛行苦降，其气清香，兼有顺气化痰之功。胃气上逆暖气呕吐者，加半夏、陈皮、青竹茹、生姜；心下痞满者加枳术丸；吞酸嘈杂者兼用左金丸。

脾虚腹胀的辨治

主症与兼症——主症：肝病日久，长期食欲不振，食少腹胀，食后加重，脉多缓，舌淡苔薄白。兼症：四肢倦怠乏力，少气懒言，若兼有湿热者则口甜而黏腻，大便干稀不调；脾阳不充者多兼有便溏、少腹重坠、四肢不温或有轻度水肿。

病机与治则——病机：经云“脾为之使，胃为之市。”肝病最易传脾，正如李冠仙所说：“肝一病，即延他脏……肝气一动即乘脾土，作痛作胀，甚则作泄……”其主要病机，或为肝病郁久生热，热伤脾胃而致中州蕴热，或为肝病传脾造成肝郁脾虚，或为肝病过服寒凉药物损伤脾阳出现一系列脾运不健的表现。治则：健脾助运。若有湿热者，健脾利湿清热，兼寒者益气温中。

方药——《医林绳墨》日：“人以脾胃为主而治疗以健脾为先。”脾虚腹胀，治当补脾，用四君子主之，脾虚兼热者，党参易太子参，酌加煨葛根、胡黄连、香橼皮等。太子参人肺脾二经，益气养阴，补而不滞，滋而不腻；胡黄连凉肝胆而清虚热，去积消胀，为肺虚有汗者必用之品；葛根甘辛性平，气质轻扬，人脾胃二经，善鼓舞脾胃之气，助脾运而消腹胀。脾虚寒湿滞于中焦者，用香砂六君子加味；脾阳不充，腹胀兼泻者，宜健脾益气药合桂附理中汤。

血瘀致胀的辨治

主症与兼症——主症：病人少腹部持续性作胀，昼轻夜重，触诊腹部如常，无胀满之外征。兼症：除腹胀外，主要可有正气虚弱、瘀血内停之征，如形体消瘦，面色苍白，爪甲青紫，微血管怒张，舌绛脉涩。查体可见肝脾肿大，腹壁静脉曲张等。

治则——以活血通络为主。

方药——大黄廑虫丸、复元活血汤、失笑散等皆为常用方药，单味药的应用如土元、刘寄奴、川大黄、西红花、瓦楞子、王不留行、水红花子、泽兰、威灵仙、马鞭草等。土元、瓦楞子能入血软坚，散血通经，为消瘀之良药；刘寄奴、马鞭草破血行瘀下气，用于瘀血内结；西红花虽功同南红花，但性味甘寒，活血化瘀力强，并有清血解毒之功；牛膝为人肝肾之品，配合活血祛瘀药，则善能活血化瘀，消肿止痛，并与大黄共走血脉，活血逐瘀；水红花子与泽兰并用，对血结水聚的少腹作胀疗效甚佳；王不留，威灵仙能通达十二经，周转一身之气血。临床治疗瘀血腹胀，用峻泻善走之猛剂时，宜制以丸散缓图，取其通经活血力专，而不易伤血耗正。久用不应者多为正虚，当攻补兼施，宜兼用党参、黄芪、茯苓、白术等。

湿热致胀的辨治

主症与兼症——主症：胃脘少腹胀满，甚至充斥满腹，呈持续性，过食肥甘厚味则更甚，舌红苔黄厚腻，脉弦滑或濡。兼症：多有烦躁，口渴不欲饮，或头晕、恶心、厌油腻、大便秘结或黏滞不爽、矢气恶臭、小便黄赤等。

病机与治则——病机：《内经》云“诸腹胀大，皆属于热。”《河间六书》说：“腹胀大，鼓之如鼓，气为阳，阳为热，气甚则如是也。肿胀热盛于内，则气郁而为肿也，阳热气甚，则腹胀也。”这段文字概括湿热致胀的病机是非常贴切的。湿热腹胀多为湿热交争，热则产气，以致气体充斥腹内，使脘腹胀满，缠绵难愈。治则：利湿为主，兼以清热，调肠理气。

方药——临床治疗湿热腹胀以利湿清热为大法，但又要有所侧重。因热为阳邪易祛，湿为阴邪难除，故一般重点应放在利湿方面，使湿去热无所伏。具体应用方法是在清热利湿的基础上加用升清降浊，通利二便药物。湿热壅于肠道，腑气不通，大便秘结者，予小承气类；待腑气通后，继以清热调中为法，药量要小，可用黄连、蚕沙、龙胆、黄芩、败酱草、焦三仙、紫苏梗等，以清热和胃；小便黄赤者，可用车前子（或草）、竹叶、通草、滑石之类，使湿热利之于小便。

如湿热交蒸，上见头晕头重，恶心欲呕，中见纳呆，脘腹作胀，下见大便黏滞不爽，小便黄赤混浊，治法上要在清利的同时，酌加升清降浊之品，如杏仁、薏苡仁、白豆蔻、佩兰、藿香等。若脾虚湿盛，而无热象者，当以健脾燥湿为法。

脾胃虚寒致胀的辨治

主症与兼症——主症：纳呆腹胀，少腹常有重坠之感，得温则舒，喜热饮，或遇气候寒冷时症状加重。舌淡苔薄白，脉沉缓或迟。兼症：除腹胀外常兼有便溏或腹泻，面色萎黄，倦怠乏力，四肢欠温。

病机与治则——病机：多由脾胃素弱，阳气不充，加之肝病木不疏土，或因治肝过服寒凉之品，伤及脾阳，造成脾气虚弱，而产生脘腹胀满。治则：益气健脾，温中散寒。以补消胀之法，丹溪论之甚详：“气无补法，世俗之言也，以气之为病，痞闷壅塞，似难于补，恐增病势。不思正气虚者，不能运行，邪滞所著而不出，所以气为病，壮者气行则愈，怯者著而成病，苟或气怯，不用补法，气何由行。”这段文字对脾胃虚寒腹胀的治疗是有指导意义的。

方药——本证临床多采用甘温补气助阳之附子理中汤或香砂六君子汤加减应用。以虚为主者，药选党参、黄芪、茯苓、白术为君，温中助阳次之，如寒而且虚者，治当温中助阳为主，药选干姜、附子、山茱萸、肉桂，兼健脾益气。我们从实践中体会到，补脾气应重用参芪，并少加柴胡、升麻、防风，以顺其脾性，升其清阳。辛温散寒以附子、干姜为妥，因脾阳根于肾阳。

食积腹胀的辨治

主症与兼症——主症：腹胀多在食后为甚，病人常感胃脘部胀满痞闷，嗳气不舒。兼症：多有嗳腐呕恶，饮食不下，或呕吐食物等。

病机与治则——病机：肝病脾虚，消化功能呆滞，升降失职，如过分强调“三高一低”的饮食，非但无益，反而伤脾害胃，壅塞胃肠，不得转输，造成食积，引起腹胀，即《内经》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”治则：行气消导，和胃降逆。

方药——临床多用四消饮子，药用神曲、山楂、麦芽、槟榔、炒莱菔子等。胃气上逆，嗳腐呕恶者酌加半夏、陈皮、竹茹及寒水石、佛手、降香、生姜、白豆蔻等。