李元文，男，主任医师，教授，博士研究生导师。北医院副院长，北京中医药大学皮肤性病学科带头人。主编《中医性学》《中医皮肤性病学》等专著15部，发表论文60余篇，培养博士研究生12名，硕士研究生30余名。

今天分享他谈慢性荨麻疹体会。其中提到的过敏煎不止于治疗慢性荨麻疹，作为基本方对于其他过敏性疾病也有很好的作用。

慢性荨麻疹的治疗

接前文：

我们怎么解决这个肝郁脾虚证的荨麻疹？我想每个大夫都有自己的习惯处方，那么我个人最喜欢用的，也是我自己自拟的一个方子，就叫加味过敏煎。实际上过敏煎大家都知道，是北京中医学院(现北京中医药大学)的首任教导处处长祝谌予教授，医院中医科的主任，他的一个自拟方，只有银柴胡、乌梅、防风，这么几味药。但是呢，后世人们用得比较多的不用银柴胡，用柴胡比较多，加乌梅、防风作为这个过敏煎的几味药。这个过敏煎当然是一个非常有效、非常好的一个方子。我第一次接触这个过敏煎，还有一个故事。祝谌予教授的儿子祝肇刚，大家可能看养生堂，他也上过养生堂节目。就医院工作的时候，祝肇刚大夫在一个工厂上班，他虽然有很好的家传，外公是施今墨，父亲是祝谌予，但由于历史原因，他没有进入到中医的体系学习中，而是在一个工厂作一名工人。但是呢，他对中医非常感兴趣，那么同时他也跟他父亲抄方自学中医，但是他没有机会成为一个中医大夫。也就是说，年和年的时候，医院的时候，祝肇刚大夫得到一个机会。医院，当时办了一个针对一些子弟的中医培训班。这样呢，祝肇刚大夫就当时年龄，应该是比我大个七八岁吧。那么他到了皮肤科学习，因为他的年龄比较大，很多大夫一听说是名家之后，就没人敢带他。他当时四五十岁，其他学生都20多岁，但是我胆子比较大，我说祝大夫(我当时不知道他是祝谌予老先生的儿子)，没人带你，你就和我学习皮肤科吧。这样，从此就和我抄方，那这个祝大夫抄方，祝谌予的儿子，那我就想，祝老肯定有很多绝活，因为是大家，肯定有很多的经验，我说咱们就彼此学习吧，你向我学习皮科知识，我向你学习中医知识。那么来了荨麻疹的患者呢？我就说祝大夫，你先给我开个方子，他就开出一个柴胡、乌梅、防风来这样一个方。从此呢，我也知道了柴胡、乌梅、防风就是过敏煎，事实上，我认为过敏煎这个主要的药就是乌梅、防风。那么，我个人在临床上用的加味过敏煎，我体会就是说，取了过敏煎主要的药材乌梅、防风，同时呢，增加了就是通过我们临床上对慢性荨麻疹的风湿结聚的认识，这样一个最基本的核心病机的认识基础上，然后我们再增加一些药物。那么，要加哪些药呢？刚才我讲到了。首先，我们想慢性的荨麻疹，一个是有脾虚的问题，脾虚有湿的问题，那么我们要增加一些健脾化湿的药物。再者，我们考虑慢性的荨麻疹，久治不愈，那么这种风湿的结聚，使长期的瘀阻导致经络的不通、血液的瘀阻，这就是我们所说的“治风先治血，血行风自灭”。因为它是风湿的疾患，可以阻滞经络，阻滞了气血，那么气血不通，如不去活血、不去通络，那么它的疗效就会大打折扣。所以说“治风先治血，血行风自灭”，这是我们耳熟能详的名言。但是，我们怎么去理解，是因为慢性，久病必瘀、久病入络。当然在这个过程中呢，我们要考虑到，“慢性”有一个特征，既然能成为慢，必然是邪正相争、彼此平衡，正不祛邪、正不胜邪，这样才出现了，所以这个气血的亏虚也是很重要的问题，所以邪之所凑、其气必虚。所以在这个方中，我们可能要加入一些补虚的药，比如说桂枝、白芍调和营卫、补营虚的，桂枝汤来补表虚的，同时依据它的临床症状，我们可能要加入一些，比如说黄芪、当归、鸡血藤等这样的药物去调补气血。此外，这个慢性的这个疾病，我个人认为，所有的慢性病，它有共性的地方啊，就是久病必虚，没有虚不会这么慢；久病必瘀，刚才我讲到了，久病入络，久病必瘀，久病成毒，这个慢性的呢，容易有毒的存在，所以呢，治疗的时候呢，适当加一些透热解毒的药物，对于这种慢性荨麻疹的治疗也有好处。

我给大家把我的加味过敏煎的主要药物念一下：柴胡10g，乌梅10g，防风10g，白术10g，茯苓20g，赤芍15g，当归10g，苦参10g，白鲜皮10g，徐长卿20g，丝瓜络10g，川芎15g，冬瓜皮10g，合欢皮15g，生黄芪10g，桂枝6g，白芍10g，青蒿15g，白花蛇舌草15g。这个方子柴胡、乌梅、防风，大家知道柴胡疏肝理气，乌梅养肝阴、敛肝阴，防风祛风胜湿。同时，所加的每一个药物，都是跟风、湿有关联的。那么当然呢，在这里头，活血通络的药比较多，比如说，用了徐长卿、丝瓜络、川芎、当归、赤芍。那么有时候根据病情，如病情比较重，病程很长的人，要重视这样的人，活血通络的药物可能还不够。那么我在临床中啊，依据这个病程的长短，可能还要加入威灵仙15g、鸡血藤30g。通过调补这个气血，特别是通过疏肝、养肝、敛肝的药物的应用后，它这个内风，是容易折服的。但是，对慢性病，病程缠绵难以治愈的，不在于风，而在于湿，如何去把这个湿邪给它去除了，这是我们治疗慢性荨麻疹最需要考虑的问题。我们讲祛除湿邪的方法有很多，那么简单来讲：湿邪在下部，我们一般用利湿的方法，比如说萆薢渗湿汤，这是最常用的；湿邪在中焦的，我们一般用化湿的方法，特别是健脾化湿的方法；湿邪比较偏上的，我们可以用芳香化湿的方法；那么当然湿邪如果有热有毒结合到一块的时候，我们可以用苦寒清热燥湿的方法；如果湿邪与寒凝、痰饮结合，那么我们常用温阳、散寒、燥湿的药物去治疗。这个五皮饮，就是很好的治疗湿邪的方剂。当然我们说除湿的药，特别是健脾化湿的药，我个人还是比较喜欢二陈汤，虽然药物比较简单，但它既化湿又化痰。因为痰和湿，有时候很难完全区分，因为痰和湿只是程度的不同、质地的不同，它性质是一致的。

这个在临床上，依据临床症状进行加减变化，也是非常关键的，取得疗效最重要的是这种加减变化。那么我说这个加味过敏煎，它的特点就是既疏肝又敛肝，同时健脾化湿祛风，它的特点就是针对了肝郁脾虚的证候，立了这个方剂。但是临床的症状有时候是千变万化的，是非常复杂的，需要我们再加减变化，那么在这个方子的基础上，合理的加减变化，就成为取得疗效的最关键的一步。这个加减变化，我想首先，我们要依据皮疹进行加减治疗，如果这个皮疹，颜色比较鲜红，风疹块比较大，消退比较缓慢，这就证明这个皮疹，它有热和毒的存在，那么清热解毒的药要加强。比如说有的病人有明显的荨麻疹性血管炎的表现，也就是说皮疹颜色鲜红、肿胀，消退缓慢。这是一个典型的荨麻疹性血管炎的表现，那么这种情况下，我们一定要加上清热解毒的药，去抑制它的血管炎，那么比如说常用的药物，我一般喜欢用这个拳参，也或者叫这个蚤休、七叶一枝花15g，白花蛇舌草30g，丹皮15g等等。当然，如果患者伴有一些咽部疼痛，可以加金银花15g、连翘15g，或者是牛蒡子10g。如果病人这个红肿明显，局部还有发烫的感觉，病程不是很长，我们也可以用竹叶石膏汤或者白虎汤，或者用麻杏石甘汤，就是用石膏剂，这个也可以。如果患者的皮疹，颜色比较苍白、暗淡，那么这种情况下，我们可能就不需要上面的药物了，而是多一些养血的药物，比如说四物汤、桃红四物汤，这样的药物。我刚才讲到了这个患者，一个是根据皮疹加减。第二个加减变化，就是要根据舌脉和中医证候，如果患者伴有四肢逆冷、脘腹疼痛、大便稀溏，同时舌体比较淡、胖，舌苔是白的，或者苔白腻，这种情况下，我们认为跟这个脾阳不振有关系，可以加附子理中丸或附子理中汤(附子、党参、白术、干姜、炙甘草)，也可以用四逆汤(附子、干姜、炙甘草)。那么大家要问了，如果病人既有皮疹的红肿、不容易消退，又有大便的稀溏、腹痛、四肢逆冷，那怎么办呢？我给出大家的答案，就是有什么证，我们用什么药，有热毒证，我们清热凉血解毒，有脾胃虚寒的寒湿证，我们用附子理中丸、四逆丸、四逆汤也是没错的。那么这种情况下，就证明其病机是非常复杂的，它既有脾胃的寒湿，又有血热、热毒的存在，那么在这种情况是不矛盾的，而是经常合并常见，所以治疗一些难治的皮肤病，特别是难治的荨麻疹，这种寒热并用、攻补兼施、辛散酸收，这种看似矛盾的治疗方案，往往是同时出现，那么通过这种看似矛盾的解决方案，去解决事件的矛盾问题。这个我是经常跟学生讲，从矛盾中解决问题，寒热并用、攻补兼施、辛散酸收、辛开苦降，这样的治疗，往往是从矛盾中解决矛盾的最好方法。

对于温药治疗荨麻疹，除了我刚才讲的附子理中汤、四逆汤，那么麻黄附子细辛汤，这种治疗厥阴证的这个药物也是非常好的。一般来讲，有一个规律性的问题，就说病程越长，人体的气血越亏，越容易被寒湿所困扰。那么为什么这个脾胃的这种虚寒、寒湿，成为现在大家公认的很多疾病、很多慢性病的主要原因呢？我个人认为，跟现在社会，人们的生活方式也密切相关。由于现在，生活节律快，生活压力的增加，大家心绪容易烦躁、烦热，这时候都喜欢吃一些凉饮、凉茶，那么由于这个热毒比较多，长期用一些苦寒的药物，现在大家吃药，都是吃好几个月，那么还有的这个患者，吃了很多海鲜，如螃蟹这样的大寒之品，都可能使得寒湿阻滞肠胃，出现了明显的脾胃虚寒证。这时，虽然皮疹是红的，但我个人认为是内寒外热。有时候这个寒湿阻滞，还可能出现口腔发炎、口腔的溃疡，这种就是所谓的下寒上热。所以在治疗一些慢性荨麻疹时，一定要注意去湿的过程中，如果患者脾胃虚寒、寒湿阻滞的时候，一定要用一些温化的药物。那么皮疹颜色红的时候，在这种情况下，我们寒热并用，就可以取得非常好的效果。

我给大家举一个例子，有一个大约是四十五六岁的女性患者，得荨麻疹有3个多月，在外院吃4种抗组胺药，因为她的皮疹非常严重，整个头面部水肿，面部红肿，四肢躯干广泛的皮疹，颜色特别红，吃了抗组胺药控制不住，就开始吃激素，从6片开始吃，当减到4片时皮损又复发，病情非常重。医院治疗，医生基本上还是以清热为主，如麻杏石甘汤，加一些其他的药。但是我看她的舌体胖，舌质偏嫩，苔滑，再问她的情况，大便溏，一天两三次，有点腹痛，四肢容易逆冷。检查的情况呢？她的白细胞在高限，其他的都没有什么异常，C-反应蛋白(CRP)有一点高。这个病人刚来的时候，病情确实比较重，既用激素又用抗组胺药。我看到的情况是既有血热的一面，又有脾胃虚寒的一面，所以我给出的解决方案就是加味过敏煎，加清热解毒的药，比如玄参、白花蛇舌草、丹皮，同时加了附子理中丸，即附子、干姜、白术、炙甘草，当然用了黄芪，没有用党参。治疗1周以后，皮疹就消退了，情况非常好。我的临床的经验是：我们用药，一定要有这个证，就用这个药。也就是说，我们所用的药是依据辨证来进行这个对应治疗的。麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤，或者是四逆汤，这样的药物在应用的时候，也是这样，有这样的证候，我们就用这样的药。对于附子，我应用的标准是这样的，附子的量不算大，一般都是10g，我认为点到为止，也不用说量特别大，因为他的荨麻疹，它毕竟还有风有湿，有时候还有热，所以我们只用到10g。用附子的几个主要的指征：第一，手足逆冷，这需要问冬天即秋后手足逆冷，有时候病人都能提供；第二，大便溏稀，这是一个症状；第三就是胃胀、胃痛、胃酸；第四就是孕妇产后，哺乳以后的年轻妈妈。附子和半夏依据症状都可以同时用，如果舌苔腻的时候，附子必用半夏。比如说舌苔中心腻，因为肠道的湿浊、痰湿，要温化痰饮。半夏化痰散结，既可以温中，又可以开痞。所以半夏还是非常好，只要是舌苔腻用附子就要用半夏。附子和半夏是相反，它是相反相成。这个古人经常说，相反相成，你只要签上字就行，没什么问题。我用多年，附子、半夏都是合着用，几乎很少单独用，因为他有脾胃虚寒、寒湿，特别是中焦的寒湿或者痰湿瘀阻，这种情况下，你不用半夏，单用附子效果也不好。再有就是用附子，对于一些明显的有瘀阻的患者，我们刚才讲到了风湿蕴结，瘀阻络脉，络脉明显的瘀阻是什么症状呢？比如说患者舌下静脉明显的迂曲；或患者的情绪不佳，四肢逆冷，甚至有些患者头晕头疼，这样的情况就是瘀象比较重的时候。我们知道，温则通、寒则凝，所以用柴胡疏肝散，用血府逐瘀汤的同时，我个人也是喜欢加入附子理中丸。也就是说瘀跟寒的关系也是非常密切的。

我们知道这种慢性的荨麻疹，久病入络，久病必瘀，久病必虚，久病有毒。对于一些舌苔比较少，甚至镜面舌的时候，比如气短懒言，口干、口渴这样的患者，我个人喜欢在加减过敏煎的基础上加入生脉饮，也就是说有麦冬、五味子，那么这时候五味子就可以用了。

对于患者合并有一些焦虑烦躁、失眠多梦，这时候我一般用合欢皮、远志、石菖蒲。大家知道石菖蒲、远志这两个药合用叫开心散，有化痰解郁安神的作用，加上合欢皮解郁安神，既解决了他的这种因肝郁肝血不足导致的情志抑郁、失眠多梦，同时也解决了痰凝血瘀的这种病理机制。

特殊类型的荨麻疹的治疗，我个人也是依据症状用药。比如日光性荨麻疹，就重用青蒿、滑石、石膏，就是在竹叶石膏汤的基础上，重用青蒿。对于胆碱能性荨麻疹的治疗，我个人重用凉血透热的药，在加味过敏煎的基础上加丹皮、拳参、白薇、白茅根、生石膏、知母、甘草。对于单纯的皮肤划痕征，我个人认为应该加强活血通络的作用，在基础方的基础上，可以加入地龙、葛根、白茅根。对于舌苔明显的厚腻、特别的厚腻，食纳不香，肠胃的湿浊比较重的时候，我比较喜欢用一些蚕砂、海金沙之类的药物，加强化湿的力量。

在临床中，有很多东西在治疗的时候，我们常用到对儿药，把药结对儿，起到一个协同作战的效果。比如香附和益母草就可以结对儿，慢性荨麻疹的病人如果有月经失调，香附、益母草也是必用的；有的时候冲任失调的，就是围绝经期的这些女性出现慢性荨麻疹，二仙汤里的仙茅、淫羊藿也是对儿药；瘙痒明显的，苦参、白鲜皮也是对儿药；如果是皮损来得快、消得快，风邪为主，荆芥、防风也是对儿药；咽痛、咽干者，金银花、连翘也是对儿药；舌苔少，口干口苦，麦冬、五味子也是对儿药；皮疹红或黯红，赤芍、当归也是对儿药；湿气比较重，苍术、苡仁也是我们常用的对儿药；发生在头面的皮损，病人有一些明显的肝血瘀阻的，月季花、凌霄花也是对儿药；还有刚才提到的拳参、白花蛇舌草，也是一个非常常用的解毒的对儿药，它不但有很好的免疫抑制作用，同时有抗炎、抗过敏的作用。

时间不知不觉的已经过去一个半小时，零零总总吧，因为我准备也不是很充分，这个期间也不断出差，没有时间去特别好地准备。但是就我个人的经验来讲，还是能够表达了我自己治疗荨麻疹的主要观点。我总结一下主要观点：肝郁脾虚证是目前治疗这个慢性荨麻疹的主要证型；久病入络，久病必瘀，久病必虚，久病有毒，所以在治疗的时候应该依据症状，随症加减；在临床中，寒热并用、攻补兼施，扶正祛邪，辛开苦降，辛散酸收等从矛盾中解决矛盾，这也是我们治疗的一个非常好的思路；对儿药的应用，可以协同作战，加强疗效，大家不妨多找一些对儿药。

我就讲这里，大家看还有什么需要我回答的吗？

高杨(医院)：李老师，请问荨麻疹患者的忌口方面有什么注意的？

李元文：依据这个症状，我让患者的忌口一般最好忌甜食，甜的可以生湿。因为大家现在吃甜食比较多，甜能增加脾胃运化的负担，甜能生湿也能生痰。第二个就是凉的不要吃，刚才我讲了，中焦的寒湿，湿气跟寒邪比较多见。第三个是我们讲的发物，辛辣刺激的、海鲜羊肉，最好不要吃。

高杨(医院)：李老师，请问慢性荨麻疹有没有什么好的外治方法？比如针灸、耳穴等。

李元文：慢性荨麻疹的外治方法还挺多的。第一个是我们说的自血治疗，就是从静脉抽5ml血，立即肌内注射，一周2次，10次为1个疗程；机制是通过血液的再吸收，可以达到调整免疫的作用。第二个，我们常用的是针灸治疗，足三里、三阴交、风池、风府、曲池、合谷等都有效。第三个，我们用穴位封闭治疗，就是用维生素B12直接注射曲池、足三里，要让患者得气。第四个，可以外用脐疗，主要用干姜和乌梅两味药，捣碎成粉末涂在肚脐上。脐疗真的有效，我们科里有做。也可以采取拔罐、刺络放血等治疗方法。脾胃虚寒可以腹部拔罐和脐疗联合起来用。

曾宪玉(医院)：请问您对《外科心法要诀》中秦艽牛蒡汤的临床应用体会？

李元文：关于《外科心法要诀》，讲到日痒甚者宜服秦艽牛蒡汤，夜痒甚宜服当归饮子。秦艽牛蒡汤，我们讲秦艽汤、秦艽散，我认为秦艽还是一个祛风湿、通经络的药；牛蒡子常用于咽部感染，同时它有强壮的作用，有补虚的作用。所以说这两味药可以用，但是我个人认为，在治疗荨麻疹时这两味药不能成为主药。比如秦艽就不如徐长卿，徐长卿具有活血通络，祛风湿止痛的作用，它的有效成分是丹皮酚，有很好的抗炎、抗敏作用。而牛蒡子不如黄芪，黄芪是非常好的，我们知道有玉屏风散，重点就是黄芪，所以说抗疲劳牛蒡子不如黄芪。

孙贵雨(医院皮肤科)：李院长，有的慢性荨麻疹查幽门螺杆菌(Hp)阳性，抗Hp治疗会好转，像这类荨麻疹中医有什么好的诊疗方案？

李元文：这个Hp感染，这是西医讲的。幽门螺杆菌感染引起的荨麻疹，我个人认为这样的病人就是脾胃虚寒。不要想着用那个抗幽门螺杆菌的药物，如克拉霉素、阿莫西林、奥美拉唑、枸橼酸铋等三联或四联药物能够治好这个荨麻疹，实际上主要还是脾胃虚寒，给予温阳健脾散寒助运治疗就可以了。

马淑然：期待李院长的大作早日出版，五皮饮、五藤饮用于何证好？

李元文：感谢马老师支持活动，应用五藤饮、五皮饮，它的特点要把握。五皮饮以祛湿为主，五藤饮以通经络为主。但是我们在治疗荨麻疹的时候，要牢牢把握住风湿的核心病机，也就是说，你所治疗的一定是从治风、治湿为核心的，然后结合病机、病程和兼夹证来用药治疗。我个人出的两本书，一个是配方颗粒治疗皮肤病验案，也有我个人对于一些皮肤病的认识，也有一些自拟方包括外用自拟方也是比较多的。个人的思路，比如说从毒论治、络病学说、从瘀论治、微观辨证，这些是我个人在治疗皮肤病中比较突出的特点。例如配方颗粒验案特别是在外治上，我觉得很有特色。外用配方颗粒，比如说二白散，配伍起来非常方便，既能掺在洗发液里头，也能够掺在其他任何一种基质上。这两本书出版以后，希望大家多提宝贵意见，我们共同推动中医皮肤科的发展。

今天没有划重点。（PS：如果觉得文章不错，欢迎大家转发点赞）

文章内容摘自《医院皮肤科聚友会系列讲稿2·慢性荨麻疹中医证治撷英》，中国中医药出版社出版，作者/张苍。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

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