痹病是临床常见病之一，其病程长，易复发，治愈率低，严重地影响人们的身体健康。中医学认为痹病是由于风、寒、湿、热等外邪侵入人体，抑或内生，闭阻经络、气血运行不畅而致。临床表现以肌肉、筋骨、关节疼痛重着、麻木不仁、屈伸不利为主，或有关节红肿灼热，或有骨节肿大挛缩等症。先生通过长期临床，对于痹病一类疾患积累了丰富的经验，理论上也每多阐发。
一、痹病的诊断与分类
痹病的临床诊断在组织部位及临床表现上具有较明显的特征，一般医生均能识别无误。然而中医诊断痹病，并不仅仅停留在判断某病人所患系“痹病”，还必须弄清其“痹病”之病因如何？病性如何？病位在何？厘清此点，指导辨证用药，关系甚为密切。因此明确痹病的分类诊断相当重要。
《素问·痹论》关于痹病的分类主要有三：①按病因分类，有因风、寒、温三邪所致之行、痛、着三痹；②按五体病位分类，有皮、肌、脉、筋、骨五体痹；③按五脏病位分类，有心、肝、脾、肺、肾五脏痹。三种分类互相联系，密不可分。以病因分为三痹而言，其每一病因所致痹均将在一定部位体现，如行痹，其痹在皮抑或骨，在肌抑或肉等。若以病位五体痹而言，其痹又有属行痹抑或属痛痹，而与病因相关等。因此，《内经》所谓三痹、五痹之说，其旨在阐明诊断痹病要从病因、病位及脏腑等方面加以考虑。目前，临床上多注意从病因去诊断痹病，虽有一定意义，但不够全面，易使医生习惯地从祛风、胜湿、除寒等方面选方用药，对部位常欠考虑。先生认为病因诊断固属重要，病位诊断也不可忽视，因药物作用的部位有其一定的趋向，只有明确痹病的病因、病位，方能恰到好处地组方用药：即在针对病因用药的同时，结合参人对某局部疼痛有特异作用的引经药物，如上肢用片姜黄、桂枝；下肢用独活、怀牛膝等。处方中还可酌加止痛、消胀、活络等药。另外，在诊断痹病时，还应与痿证相鉴别。痿证以肢体痿软不用、肌肤消瘦为特点，关节一般不痛，这是鉴别的要点。
由于痹病的形成非单一之因，故其症状也表现为多个部位症状的综合，这给临床诊断为何种痹病带来了困难，那么怎样把握诊断关键？虽痹病的成因及部位有错综之态，但总有其倚重之处，如病因有偏风、偏湿的临床表现，病位则有以骨或以皮肤等为主之异，症状则有酸痛、胀痛、刺痛、红肿热痛、关节肿大、畸形等不同。临床需抓住主症，参考辅症，方可作出正确诊断。
痹病诊治大法可从病因入手，首先需明其纲要，其次究其条目。先生主张应先分寒热（因痹有寒、热两大类），而后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型及单纯寒型，热痹偏风型、偏湿型及单纯热型等。
热痹的主症为关节肌肉红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按均不可耐，运动障碍，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉数。偏风者则骨节间似风走窜，有许多关节的病变，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者则关节肿大较多见，按之痛剧，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，口粘口淡；单纯热型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯热证候。
寒痹的主症为关节肌肤触之冰冷，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是体位变换之初均不利，畏寒，关节疼痛，得热则舒，纳少便溏，舌质淡白，苔薄白，脉沉弦缓。偏风者则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围肌肤，舌质淡白，苔薄白而干，脉缓；偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌质淡白，苔薄白而腻；单纯寒型则无偏风、偏湿的症状，而出观一派纯寒证候。
以上主要从五体局部、舌脉言及寒、热痹及其各偏风或偏湿等不同类型的主要症状进行诊断。除此之外，临床还当结合全身情况以辅助诊断。例如，治疗关节痹病还需要对各病型作进一步分析论证：同一病因有时贯彻始终，但其作用轻重及时间长短如何？关节有无畸形？涉及皮、肉、筋、骨、脉情况如何？是否牵涉内脏，出现五脏病变等。总之，诊断既可相对固定，又须不断变化。既需从总的、大的方面区别归类，又应对局部症状条分缕析，以应不变中之变与变中之不变等多种情况。为适应复杂多变的病情变化，施治既要有相对固定的主方主药，又要善于针对局部症状之异、病性之不同而辨证加减变化。如仅将治痹病药物罗列堆砌，临床往往难以取得预期的效果。近几年治痹药研究较多，诸如雷公藤、川乌、草乌、乌梢蛇、白花蛇等。有的医者则每人必用，每方必用，但因未能辨明证属何痹及何阶段，如此虽有可能治愈一二例患者，但若欲提高诊治水平，则难上难矣。
先生曾治一65岁的男性，系退休工人，西医诊断为类风湿性关节炎。初用强的松等激素可控制病情，近年来则病情加重，关节冷痛，呈游走性，涉及皮肤，喜叩打，面黝黑微浮肿，蹲下则难立起，站立则难坐落。舌质偏暗，苔薄白而干，脉弦缓。曾服用一年轻中医之中药约70余剂，自诉未有任何改变。细观所服之方，皆系雷公藤、川草乌、二蛇以及温肾活血化瘀之品。先生仔细诊察，属寒痹偏风重型，故以阳和汤合蠲痹汤加减，虽未用雷公藤、川草乌、二蛇等，却3剂痛减，5剂病除。
后询年轻中医组方之由，其曰：温肾药有类激素样作用，用之可增强患者所服强的松之作用，而雷公藤等药药理证实可祛风湿、抑制变态反应，故组方亦用之。由此可见，该医生仅注重辨病用药而忽视辨证用药，故疗效不佳。可见治痹病时诊断务必要细，要深入，不能仅仅诊知病情属痹即可，辨病一定要与辨证相结合，发挥中医诊治优势。著名中医学家施今墨先生也认为：粗工往往不知热痹之理，循例屡进辛燥祛风之药，火势日燔，血气沸腾，致症有增，临证务当洞悉秋毫，明审病机。
二、痹病的内治方药
关于痹病的治疗，应采取内治与外治相结合的办法。现在一般对痹病外治法有忽视的倾向，先生认为在内治的同时辅以适当外治，对疾病的缓解、痊愈有很大裨益。痹病的治疗，首先应胸有大法，先生很欣赏张石顽所论：“行痹者，痹处行而不定，走注历节痛之类，当散风为主，御寒利气仍不可废，更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗称痛风是也，当散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大温不以释其凝寒之害也；着痹者，肢体重着不移，疼痛麻木是也，盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂”（《张氏医通》）。张石顽的论述提示了治痹时不仅应重视痹病成因中的“杂气合至”特点，还应注重从人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。但这只指一般情况，遇特殊情况，在一定的时间内可攻其一邪为主。
先生发现，痹病很难在短期内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的规律，守方守法是相当重要的，切不可主方、大法变动不休。先生常针对痹病的每一证型，均确定了大法主方。
热痹，以白虎汤为主。偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌活、独活、豨莶草、威灵仙、当归、川芎；偏湿者多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。
寒痹，以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等；偏风者，以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；偏湿者则用桂枝附子汤合防已黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。
对于痹病的组方，先生认为附子、川乌、草乌是不可缺的。但此三味药峻猛且有毒性，犹如奇才怪癖，一般人不敢轻易动用，这是很遗憾的事情。附子辛温大热，有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳，通经散结之功。善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。先生认为附子用量必须视病情，一般要量大，量小则疗效不显，常用量15克以上。此外，附子还有“坚肌壮骨”、“好颜色”的美誉。川、草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。临床上以疼痛为主的痹病，先生认为不论其属寒、属热均可在基本方上加用制附子，制川、草乌。此3味药，川、草乌善于止痛，附子优于散寒。要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促进乌头碱的吸收，从而加强附子及川、草乌的毒性，导致中毒；亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应；可伍以秦艽，以增强镇痛之功。
鸡血藤、活血藤均有强筋壮骨、调经活络、祛瘀止痛之功。鸡血藤养血之功优于活血藤，而活血藤更适于活血。故先生喜二味并用，于血虚而兼瘀者的痹病，二药相得益彰，以冀补血而不滋腻，活血而不伤气。
对痹病偏风者，川芎一药不可缺。因该药为血中之气药，可行血通经，又有祛风作用，疗效甚好。中医治法中有通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用之反治法，先生认为还应有如川芎祛风行血之“行因行用”法，痹病偏风则疼痛游走不定，可谓行因；川芎作用行而不守，可谓行用。川芎“行因行用”有利风邪的祛除。
近年来对于雷公藤治疗痹病的报道很多，有效率为87.74%～98.4%，已被公认为是治疗痹病的有效药物。雷公藤有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉酸痛不止，疗效较好。先生对该药的体会是对肌肉、筋脉疼痛的缓解效优于骨节间者。对于顽痹或伴有关节挛缩变形者，祛风之品当灵活加用，先生常加蜈蚣一条，或用乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成粉末分吞，疗效较满意。
此外，部位引经药的应用，往往对痹病获效起着很大的作用。如上肢疼痛，先生常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛，可加雷公藤等。
临床中病人最感痛苦的，是病灶局部的痛、酸等感觉异常。因此在祛除痹病病因的同时，适当加入止痛、止酸（痠）药物，不仅可解除病人痛苦，还可增强患者愈病信心，主动配合治疗。上述组方中如气虚先生常加黄芪、党参；血虚常用当归、鸡血藤、活血藤；阴虚加桑寄生、枸杞子；阳虚加仙茅、补骨脂等。亦可适当加香附、没药、泽兰等。若关节周围组织酸痛不适时，用雷公藤较好，该药对肌肉、筋脉疼痛的缓解效果明显优于骨节间疼痛者。
若辛热散寒、除风燥湿之品用之过多，疼痛非但不止反而加重，这时应重视全身情况，即气血阴阳的盛衰，而适当加用补气养血、滋阴和阳的药物，则疼痛能够减轻。
若出现皮肤瘀斑、关节周围结节等症时，往往说明存在瘀血因素，应适当增以活血之品，亦可另服活血方剂，可与治痹方药交替使用。
痹病后期，常见筋脉失荣，或骨节僵硬拘急，或骨节肿大畸形。一方面可能因邪伤日久而久服辛温燥烈之品，伤阴耗气致使筋脉骨节失荣；另一方面可能因邪痹日久，气血瘀滞，络道受阻，病损筋骨，失去气血濡养。此时即应注意养阴柔筋，尤其宜从滋补肝肾之阴着手，以六味地黄汤、一贯煎等方药加减调治，亦宜择用活血祛瘀、软坚化结之品以舒筋活络、祛瘀通络。
痹病的服药时间最好是在早晨与夜睡前各服1次，因痹病患者活动障碍以晨起为甚，其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形，加快功能的恢复。
三、痹病的外治方法
关于痹病的外治法，因外用药物可直接对病灶发挥作用，且多可舒筋活血止痛；性味辛温香窜，可使局部气血活动加强，此又有助于内服药物作用的发挥，所以临床上先生常在内治法的基础上辅以外治。常用的有巴豆饭外敷法、止痛擦剂、解痛布、熏洗法等，此外还有按摩、针灸等法。
1.巴豆饭外敷法
取巴豆（干品）10～15克，捣烂成泥．加入适量热大米饭混匀，置厚纱布或芭蕉叶上敷于患处（以不烫伤皮肤为宜），用纱布绷带或其他布条固定即妥（注意时间不超过8～10小时；出现过敏性皮疹可服抗过敏药，以睡前服为好；洗净配药食具及工具，以免中毒）。据先生经验，塑料布与中药易起化学反应，造成皮肤损伤，且药力不易透过。当以纱布、芭蕉叶之类为好。
2.止痛擦剂
生半夏、生南星、生川乌、生草乌各30克。用50%酒精毫升浸泡1周后，以脱脂棉擦肿痛处，每日2～3次（不可内服）。功用：止痛、消肿。
3.熏洗法
水蓼50克，透骨草20克，川芎25克，炙麻黄20克，桂枝15克，羌、独活各30克，冰片3克，香白芷9克，葱白40克，生姜10片。将前七昧加水3升，待煮沸后15分钟加入后四味；再待5分钟连药带汤一并倒入大口茶缸中，将茶缸四周用棉絮包裹保温，缸口对准疼痛部位熏蒸（用毛巾将缸口四周封好，勿使泄漏，以耐受为宜），时间约半小时；然后以药液擦洗患部，每日1次。本方可开毛窍、发腠理、逐风湿、通经活络。
4.解痛布
肉桂、附子、川乌、大黄、当归各12克，半夏、白芷各9克，地龙、僵蚕、白芍、乳香、没药、木香、川芎、独活、秦艽各6克，细辛3克。共研细末，用高粱酒调如薄糊状，加生姜汁，用脱脂棉浸透，晒干或烘干。将浸透晒干的药棉外包纱布一层，左右两边用松紧带套在关节上或其他痛处。此法对四肢关节疼痛效果最佳。
5.外用通药
当归、穿山甲、皂刺各15克，透骨草30克，桂枝、桃仁、红花、三棱、莪术各20克，川、草乌各10克，共研粗末，装入纱布口袋，加水蒸1小时，取出后稍放片刻。用干毛巾垫于痛处，将蒸药布包放于毛巾上，置半小时左右。每晚1次，每剂药可用4～6次。
还有外灸、发泡等等方法，临床可选择使用。另外，加强体质锻炼，注意环境冷暖，防止外邪侵袭，对预防痹病的发生亦有一定作用。
（本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·李济仁卷》中国中医药版p19-46）
