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病例4——心肝肾同治，补泻并施疗心衰（3）

一

上回说到，升陷汤中的知母难解，若要凉润，可用地黄、百合；若要降气，可用降香、苏子。意在升举胸中大气，为何用知母配伍黄芪？

参考张锡纯在《医学衷中参西录》中对于知母的论述。可知他对于知母的应用大致总结为以下几个方面。

一，清阳明之热。二，润肺燥。三滋肾，治疗阴虚不能化阳之小便不利。四，壮水制火，治疗骨蒸劳热小便不利。五，消疮疡热毒肿痛。六，滋阴壮水主消渴。七，能通利水道主治肢体浮肿。八，除壮火而益气。

八条中有四条皆为清热，而养阴利水则是依赖清热效果的后续效果，即黄宫绣在《本草求真》里提到的“隔二隔三”之治（把隔二隔三的间接效果附会为药物的本身功效）。

张氏自己也在知母条下注解到：

“知母原不甚寒，亦不甚苦，尝以之与黄芪等分并用，则分毫不觉凉热，其性非大寒可知。又以知母一两加甘草二钱煮饮之，即甘胜于苦，其味非大苦可知。寒、苦皆非甚大，而又多液，是以能滋阴也。有谓知母但能退热，不能滋阴者，犹浅之乎视知母也。是以愚治热实脉数之证，必用知母，若用黄芪补气之方，恐其有热不受者，亦恒辅以知母。”

所谓有热不受，恒用知母，也是借用的知母清热的效果，佐制黄芪的甘温。其后所谓“甘苦合化，阳升、阴应、云行、雨施之妙”，不过隔靴搔痒之语。

这就如同木防己汤中的石膏，诸家皆以石膏难解。方证“喘满痞坚面色黧”，喘满者，呼吸困难，腹部胀满，甚至桶状胸。痞坚者，剑突下坚硬，消化道淤血、多发浆膜腔积液或淤血肝；面色黧者，氧饱和度下降、面色发黑、发绀。

此皆心衰指征，而无热证，为何清热？因此也只能看作方剂的自身配伍，如赵良仁《金匮方衍义》所云：

“用木防己者，味辛温，能散留饮结气，又主肺气喘满，所以用为主治;石膏味辛甘微寒，主心下逆气，清肺定喘，为防己之佐”。意为制约防己的辛温。

但方剂配伍之说，对知母、石膏而言，总显牵强。须知功效乃药物核心，性味实属法象之说。木防己汤配伍精当，在利水（防己）、活血（桂枝）、益气强心（人参）外，平添一味石膏，是为何意？

二

按现代临床观点，心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏射血功能，但长期的发展过程中将对心脏产生有害影响，加速患者的死亡[1]。

石膏口服经胃酸作用，一部分变成可溶性钙盐，至肠吸收入血后，能增加血清钙离子浓度，使阈电位上移，去极化速度降低，造成肌细胞兴奋性降低，自律性下降，传导性降低。可见石膏具有一定的负性肌力、负性心率作用[2]。

南京中医药大学黄煌教授[3]认为，石膏在本方中真正作用是抑制心脏兴奋；同理，张栋教授[4]认为石膏上清液大剂量时对心血管系统呈现抑制作用。

医院熊兴江博士认为[5]，心衰患者虽无热证，但部分预后较差的患者，存在水饮化热的趋势和相应的病理生理学机制，这与交感活性增强、抗利尿激素分泌过多、低钠血症以及长期运用利尿剂有关。石膏的配伍适合此类患者。

因此石膏可看作对病论治的专药。另外，由于中古时期心衰常见的风湿热病因，以及心衰极易合并的肺部感染，石膏或许还有部分预防并发症及控制原发病的作用。

回顾尤在泾在《金匮要略心典》中的一段经典注解：

“痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参治虚，于法可谓密矣”

所谓“痞坚之处，必有伏阳”，是不是就在暗示心衰本身的疾病演变呢？

无独有偶，同为心衰处方，升陷汤中亦用了典型的清热药物，不过将石膏换成了知母。一方面，可以起到和石膏类似的负性肌力作用以及预防并发症、控制原发病的疗效[6]。

有学者研究，与黄芪合用，知母更能显著提高运动耐量、减慢心率,提高心肌储备，改善肥厚心肌对应激反应的能力[7]。

另一方面，可以规避石膏的副作用，须知石膏虽有一定的负性肌力、负性心率作用，但在有明显的液体潴留时是应慎用的。并且从服药后反应看，服药后三天病情复发；从二诊用药看，去掉了石膏，可见大剂石膏的使用较难掌握。

三

针对心衰喘憋及水肿，赵进喜教授在升陷汤基础上加味[8]，合入泻肺利水诸药，成经验方——益气强心汤。

处方组成：黄芪18-30g、人参3-15g（另煎兑）、知母9-12g、升麻3-6g、柴胡3-6g、桔梗3-6g、桂枝6-9g、茯苓15-30g、猪苓15-30g、炒葶苈子15-30g、苏子12-15g、车前子12-15g（包煎）、当归9-12g、川芎9-12g、丹参15-30g、石苇15-30g、桑白皮15-30g。

方中用木防己渗湿利水，人参益气，桂枝通阳利水，更可活血，车前子、石苇、桑白皮等泻肺利水，更合当归、川芎、丹参等活血化瘀之品，成补泻并施、虚实并用之方。

因此，可以进一步总结，心衰病位在心，旁及肝肾，当心肝肾同治，补泻并施。

在心，强调益气、活血、利水；益气药如红参、黄芪，活血如益母草、泽兰、丹参、郁金，利水药如桑白皮、石苇、车前子、北五加皮。

在肝，强调理气、升陷；理气如苏梗、枳壳，升举如柴胡、桔梗、升麻。

在肾，强调温阳、去浊。温阳如桂枝、干姜、附子，去浊如泽泻。

另外，治疗心衰还应该根据心衰形成的病理机制，特别注意针对性治疗原发病。如冠心病多冠脉阻塞或挛缩引发，一般选用丹参、赤芍、降香、檀香、桂枝、细辛等。严重心肌缺血者，可用大剂瓜蒌。

肺心病、心肌炎常因外感诱发加重，可加用金银花、玄参、板蓝根等。

风心病风湿之邪留恋不去，可加用威灵仙、豨莶草、桑寄生等。若症见房颤容易发生血栓栓塞者，更可加用苦参、甘松、葶苈子定悸复律，水蛭、土鳖虫破血逐瘀。

综上所述，泽泻汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、四逆汤、附子汤等，均是治疗心衰的常用处方。但对于临床上一些顽固、反复、高龄或部分心功能Ⅲ级以上的心衰而言，茯苓、白术、泽泻这些淡渗利水的药物未免力所不逮，故提出心肝肾同治，补泻并施，增补多味效药，为临床别开法门。

四

此案患者诊断心衰明确，证属心阳不振，气虚血瘀，水湿内停。心气虚，血行不畅则瘀血内生，胸阳痹阻则活动后胸闷、心悸、气短；水湿内停，则双下肢浮肿，寒水射肺而咳嗽。舌淡红，脉沉弦为心阳不足、水湿内停之象。水肿严重，当泻法为主，益气温阳为辅，防己黄芪汤、五苓散、升陷汤加减。

方中以党参、生黄芪益心气，防己、猪苓、茯苓淡渗利水，车前子、葶苈子、五加皮、石苇泻肺利水；丹参、赤芍活血化瘀，桂枝温阳利水，泽兰水血并治。故能心肝肾同治，补泻并施。

处方：

党参15g，生黄芪20g，知母12g、升麻6g、

柴胡6g、桑白皮12g，葶苈子30g，北五加皮6g

猪苓15g，茯苓15g，白术20g车前子（包）15g

赤芍30g，郁金10g，枳壳10g，泽兰15g，

汉防己12g桂枝30g石苇30g，丹参20g

7剂，水煎服，日1剂

西药仍按原剂量服用。1周后再诊，精神转佳，诸证均有好转，原方继进7剂，诸症悉平。年至年在服用西药基础上，规律服用中药治疗，上方基础上加减，并予温中、活血、利水之剂调理善后。每年均在复查超声心动图，EF由32%上升至66%，心功能得到改善。

参考文献

[1]叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，：-.

[2]苏汝旺,朱立,齐文升.木防己汤方证探讨[J].中医药导报,,26(09):-.

[3]黄煌.经方首[M].南京：江苏科技出版社，：45.

[4]张栋.名医论十大名中药[M].北京：人民军医出版社，：.

[5]熊兴江.木防己汤方证特征及其治疗重症心衰研究[J].中国中药杂志,,44(02):-.

[6]贾小舟,张子东,何建鑫,匡海学,王秋红.知母多糖的研究进展[J].中医药信息,,37(02):-.

[7]胡宇驰,侯家玉.知母、黄芪对小鼠实验性心肌肥厚及应激反应能力的影响[J].中国中药杂志,(04):84-89.

[8]赵进喜,李继安.中医内科学实用新教程.北京:中国中医药出版社,:-.

后记：

水肿的总结大致就此结束，愈梳理，愈加感慨中医古今接轨、中西接轨的无限可能，但其中似是而非、似非而是的诸多争议，让我不禁想起邢斌先生在《由泛酸证治的“变异”看中医现代化的一些问题》谈到的："中医在新的时代里，毫无疑问应该要变，那么，怎么样才能变得更好呢？章次公的答案是，应舍似存真，发皇古义，融会新知。直至今日，仍有一些习以为常的观念，非中有是、是中有非、是非夹杂。为此我们需要将上述认识进行讨论，以求舍似存真。”