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诊治胆石症的几点体会作者/徐景藩胆石症患病率较高，多数伴有胆道炎症，现就个人对此病的诊治体会，简述如下，以供参考。一、诊治胆道结石必须联系他脏(一）肝胆表里：“胆在肝之短叶间”(《难经?四十二难》)，与肝相为表里，生理上同主琉泄，病理上互为影响。情志郁结导致肝病者，均可及于胆腑，或致肝胆同病。气郁可引起其它诸郁。肝经有湿热，尤易及胆，成为肝胆湿热，影响其升降气机，湿热蕴久，可以成石。(二）胆胃同病：肝胆与胃相邻，足厥阴之脉“挟胃属肝络胆”。胃与胆腐熟、消化水谷。诸凡饮食劳倦情志等因素，同样是胆、胃疾患的致病原因。临床上胃病(炎症或溃疡）、胃脘痛、嘈杂，伴见胁痛、口苦而査知胆囊炎、胆石症者，从笔者二年来观察例的资料分析，约占60%。一经发现胆胃同病，及时兼顾治之，胆石症发作期或间歇期，亦应联系及胃，胆胃宜降为顺，据证而参以和胃理气降逆之品。(三）胆与脾(胰），胆为甲木，疏土助运。胆腑功能障碍，疏泄失常，容易导致脾病。脾运不力，内湿易生，三焦不利，湿犯于胆，既可郁而化热，又易与胃热相合，故脾与胆亦相互影响。从考证所知，古代所谓脾的“散膏半斤”即是胰腺，故言脾者已包括胰、胆中湿热病邪，每易流注胰内。(四）胆心相关：《灵枢》提到“足少阳之正……循胸里属胆，散之上肝贯心”，“手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者循胸出胁”，说明胆与心及心包络均有关联。临床上遇到心痛、胸痹时发者，应诊查有无胆病，若胆有石，及时治之，可使心痛缓解。反之，胆石剧痛，有可能影响心经，如导致心血不畅，心气不足之证，治法当先养心理气行瘀。待心病控制以后，再治胆病，或心胆同治。《素问?平人气象论》所载：“少阳脉至、乍数乍疏。”征诸临床，胆石症急性发作期，中年以上之人可见脉来不匀，或促或结，也是由于心胆相关，病及心主，恙情较重之征。由上所述，对胆石症应从整体着眼，重视脏腑间的联系，方能提髙防治效果。二、胆道之湿多与热合但亦可寒化肝胆湿热蕴结，久而成石，治疗胆石症多用清利湿热之品，已属常法。但是，病理的发展决非截然不变。胆石症与黄疸相似，在病程中可以出现湿从寒化，虽不甚多见，但亦值得重视。形成寒湿的基础是阳气不振。一是素体脾阳不足，易生内寒，与湿相合。二是在病程中由于服用清热苦寒之剂太过（包括药量与用药时间）。病证由阳转阴，脾胃受损，阳气内虚，升降斡旋失调，肝胆经络阻滞。据个人体会，以后者较多。湿从寒化者，表现为舌质淡苔白，脉象沉细，上腹右胁下痛处喜暖，大便易溏，投以通腑药则便泄不已，面色萎黄无华，每多见于合并慢性胰腺炎的患者。从湿热转化为寒湿，往往有一个移行的过程。亦即在数日之内既有湿热证候，又兼寒的征象。如口苦口干而不欲饮水，苔黄转腻转白，右胁上腹疼痛而喜暖，阵发加剧而间有绞痛灼痛等。在此期间，具有寒热兼夹的特点，治法宜温清并施、视其寒热的偏胜而有所侧重。—旦寒湿之象较著，个人经验常用制附子为主药。附子具有温通作用，其性善走。每剂用量一般为5~6克，寒盛者用10克。关于配伍用药，大致有如下要点：1.制附子配柴胡以入肝(胆)经。痛甚者配以姜黄，加重木香用量。2.内寒之源主要在脾，故制附子应配炒白术。舌苔白腻较著者，配炒苍术。3.黄疸而兼腹胀、胁痛，制附子配茵陈、炙鸡金、海金沙、通草等(配取吴鞠通二金汤意)。4.大便不畅，腑实内寒者，制附子配大黄。5.结石较大者，制附子配皂角刺、京三棱、参三七、赤白芍等。6.右胁下、上腹痛而部位较广，按之不濡，制附子配生薏仁、败酱草，取薏苡附子败酱散意。三、治法宜疏宜通还当兼顾脾胃胆既有病，疏泄失常，治法宜疏。胆为腑，腑宜通，胆道结石，法尤宜通。疏、通之法，可使气机畅行，湿热下泄，胆液循其常道，结石可以排出。从广义而言，疏亦属于通法。关于具体用药，胆石症在急性发作期，疏、通必须并用，疏肝理气利胆与通腑导热相辅而投。疏理之品，首选柴胡，其次如枳壳、青陈皮、郁金、延胡索、白芍、娑罗子等等。据个人体验，凡胆石症具有胸闷脘痞，胁痛，舌苔薄白，因受寒而诱发者，宜用苏梗，或以苏梗与柴胡同用。按：苏梗之温性较轻，一般湿热证亦不属禁忌，《本草崇原》曾谓其“气味辛平”，"能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，唯此纯良”。通腑一般必用大黄，根据痞、满、燥征而配用枳实、厚朴、芒硝，凡热证实证而体质较壮者，大黄可适当多用，以冀祛邪务尽。大黄不但能增加肝胆汁的分泌，又能弛缓俄狄氏括约肌，且抗菌谱较广，副作用较小，一般认为是胆道疾患的良药(《武汉医学院学报》(10)：55，)。芒硝不仅用于汤剂(冲服），还可外敷，每次30~60克，纸包平铺，外用纱布包敷于胆囊疼痛之部位，12小时取下，每日一次至二次，连用数日，以疼痛痞满好转为度，是方便、有效、价廉的辅助治疗措施。脾胃为后天之本，胆石症的病因、症状都与脾胃有联系。若审证不确、苦寒过度，尤伤脾胃。故治疗胆石症必须兼顾脾胃功能。例如平素当注意饮食有节，既病之后尤当注意。饮食宜热、软、细嚼，五味适度，少食肥甘，荤素得宜。脾胃有湿者，宜伍芳化祛湿。胃中气滞者，宜佐和胃行气。如平素脾运不力，大便溏薄，稍用通导之剂，大便泄下甚多者，还应参用健脾方药。作者观察例胆囊炎胆石症患者，有明显脾虚(气虚)证者占11.2%（《中医杂志》(7)：22，），且治效较差，几乎没有近期治愈，故防治脾虚的问题应予重视。调理脾胃之用药，应防壅滞气机，故一般不用黄芪、党参。常用健脾药如炒淮山药，炒白术、炙甘草、茯苓等。和胃药如炒陈皮、砂仁(或壳）、煨木香等。鉴于脾胃既虚，易致食滞，故当佐用山楂、六曲、炙内金等消滞健胃之品。此外，除药物内服之外，针灸（包括体针、耳穴埋针、指压）配合饮食疗法，对排石亦有一定疗效。本文摘自中医杂志年第12期柴芍四金汤治疗胆石症作者/舒鸿飞I导读：柴芍四金汤不仅能治普通结石，而且能治泥沙样结石。蔡云程．名老中医蔡荫庭学术思想和经验简介[J]．新中医，，20（6）：10-12 　　柴胡、郁金、金铃子、大黄各10g，鸡内金、白芍各15g，龙胆草、木香各6g，茵陈、金钱草各30g，玄明粉（另冲）13g。 　　疏肝利胆、清热除湿、攻坚破积、排除结石。主治胆石症。 　　　例1：余某，女，73岁，年3月5日初诊。诉右胁下痛，嗳气则痛减，阵发性加剧，痛时向右肩部放射，如此已5个月余，伴恶心呕吐，吐出物为胆汁及食物残渣，饮食欠佳，神疲倦怠。视其舌红苔黄腻，脉之弦细而数。经B超检查确诊为胆内泥沙样结石，大小约1cm×1.4cm。予柴芍四金汤7剂，3月13日复诊，疼痛有所减轻，续予10剂。3月23日复查B超，证实泥沙样结石消失。 　　例2：许某，女，40岁，6年5月17日初诊。诉右胁不时疼痛已数月，大便秘结，经B超检查，诊为胆囊多发性结石，处以上方加威灵仙30g，7剂。5月25日复诊，大便每日2～3次，7剂。先后服药35剂，疼痛消失，B超复查，胆囊内已无结石。 　　　泥沙样结石颇为难治，而本方不仅能治普通结石，而且能治泥沙样结石，实出余意料之外。 　　蔡老认为，本病具有痛、热、黄三大症，其中痛是主要矛盾，治疗上必须抓住“以塞为因，以通为用”，柴芍四金汤就是体现这一主体思想而设立的，因而在临床上有比较好的疗效。本文摘自《杏林四十年临证手记》，人民卫生出版社出版。作者/舒鸿飞。高辉远谈胆结石的治疗作者/吴登山I导读：胆结石现今常见多发，发作时疼痛剧烈，临床却只能手术摘除胆囊，不治根本，术后影响人体消化吸收，中医药中治疗胆结石的方法颇多，摘录高辉远教授治疗理论及病例一则。胆结石为临床常见病，以中青年为多，其病理变化较为复杂，中西医治疗疗效均欠理想。今将高辉远教授对本病辨治认识体会，作如下介绍。一、明脏腑胆结石的病变部位在肝胆。胆为中精之腑，与肝相表里，以通降下行为顺。凡情绪不畅、寒温不适、饮食不节，虫积等因素，均可影响肝胆的疏泄通降功能而发病。肝胆与胃相邻，与脾关系密切，肝胆气郁可影响脾胃之功能，脾胃功能失调，运化不力，湿浊不化，内犯肝胆，蕴郁化热，与气血痰食相搏，也可引起本病。所以对胆石症的认识，应从整体着眼，重视脏腑之间的联系。二、辨病机胆石症的形成与湿浊分不开，肝胆湿热蕴结，为其常见的病理表现。但湿从寒化，寒湿内滞，临床也不少见。寒湿之证的形成，一是素体中阳不足，二是用药寒凉太过所致。因此，临床见症，或见到其病理变化有一个转变过程；或可见到既有湿热的一面，又有寒湿的一面。而使病机呈现出寒热错杂，虚实并见的特点，区分其寒热虚实之多寡，明辨病机，也十分重要。三、论施治多脏腑的病变和多因素的病机，为胆石症的治疗带来了复杂性。根据胆结石的病理特征，其治疗应从固护中州，健脾和胃为基础，配以疏肝理气、通利胆腑。中焦运化得力，气机调畅，湿浊得化，则胆腑自得通利，有利于结石排出。本着这个治疗原则，临证可选用五味异功散、逍遥散等加减治疗。随证加用茵陈、金钱草、海金砂、香附、延胡索、枳实、竹茹、川朴、焦三仙等以疏肝利胆、消石止痛；官桂妙在能助气化，散寒凝，鼓舞推动药力直达病所，故亦为常用之品。病案如治陈XX，女，55岁。年5月10日初诊。素有右侧胁部隐痛，近3个月来加重，时有阵痛如针刺。伴有泛酸、恶心、纳呆、腹胀、大便不畅、时干时稀。舌苔黄，脉弦细。B超示：胆囊增大，胆囊、胆管均积有泥沙样结石。予如下处方：党参、茯苓、白术、白芍、竹茹、川楝子、延胡索、当归、郁金各10g，陈皮、枳壳、柴胡各9g，海金砂、金钱草各15g，官桂6g，炙甘草5g。服用7剂后，自觉症状减轻。续服1月，疼痛情况大为好转，B超示胆管结石消失，胆囊结石少量。于上方中去延胡索、川楝子、当归，加焦三仙各10g，守方沿用2月，症状消失，B超检查结石已除。论胆结石作者/张大昌I导读：芒硝治疗胆结石的经验，大昌先生一句话形容胆石症发作：“大抵此病多在胸上，上腹攻连肩胛，而多在右方，极则呕吐频频，痛如刀之刺人。”闻者如临现场。近世西医有谓胆结石者，余采用沈存中:《灵苑方》火硝可已砂石淋之说。盖《金匮要略》谓“黄疸腹满，小便不利而赤，自出汗，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”云云。而其证甚略，大抵此病多在胸上，上腹攻连肩胛，而多在右方，极则呕吐频频，痛如刀之刺人。治胆结石，四逆散加硝石栀豉汤。栀子10克，豆豉10克，火硝6克（冲服），枳实10克，白芍10克，柴胡12克，甘草10克，生姜6克。余加细辛卓效。按：胆结石系急腹证，应以急方治之。豉、火硝、细辛足矣。余先曾用上方，幸而一得。后悟已属失滥，细辛、豉辛酸化甘，肝苦急，急食甘以缓之。细辛、火硝辛咸除滞，足可化结石也。本文摘自《张大昌医论医案集》，张大昌著，学苑出版社出版。芒硝这个药大家要注意，它是不需要煮的，药煮好后，直接把芒硝倒入，它就会直接化掉，就像糖，是不需要放到锅里煮的。跟大家分享一个叫马季的医生用芒硝为主的处方，这个医生以芒硝为主治疗结石，马家治疗结石，用自制的滑石汤、滑石散两个方子，或者单用或者并用，效果非常迅速。滑石汤：生地黄25克、四川金钱草50克、冬葵子25克、胡桃仁50克、石苇15克、滑石25克、瞿麦20克、炒车前子25克、川牛膝25克、生甘草10克、净芒硝20克，水煎每天一剂，分三次温服。还有一个滑石散方：琥珀30克、芒硝克、硼砂20克、海金沙克，将上面的药碾成细粉，每次服5克，一天服3次。这个姓马的医生的家族就是以治疗结石而著称的，在治疗各种结石的时候，有时会使用其中一个方，或者两个一起用，一个是汤，一个是散，一个是煮的，一个是打粉服的。芒硝古代又叫做硝石，可以消各类的结石，能够化大的结石为碎石。品牌传播

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