第十四节银屑病
银屑病是一种常见的原因不明具有特征性红斑、丘疹、鳞屑性的慢性皮肤病，在红色丘疹或斑片上覆有银白色鳞屑，以四肢伸侧、头皮背部较多。一般冬重夏轻。
1．西医病因分析
本病西医发病病因不明，目前主要认为与以下几方面有关。
(1)遗传：遗传背景被公认为银屑病易感性的决定因素。
(2)感染：链球菌感染是促发、加重银屑病的常见感染因素。除了链球菌外，尚有真菌、葡萄球菌、肠道细菌及病毒的感染触发了银屑病的病程。
(3)精神因素：紧张及应激事件可促发或加重银屑病。
(4)外伤：3%患者在外伤后发病，皮损初发于外伤处，主要为擦伤、跌伤，也有发生于手术伤口或瘢痕疙瘩边缘的。
(5)饮食因素：饮酒，嗜食红肉等饮食因素常为银屑病的加重或诱发因素。
(6)代谢障碍：近年来对银屑病患者代谢功能的研究较多，但尚未形成统一认识。
(7)免疫：目前认为，本病局部免疫反应是一种由T淋巴细胞介导的KC异常增殖性皮肤病，其中CD4细胞在发病中起了关键的作用，而CD8细胞与皮损的持久有关。
(8)某些药物及其他因素：某些药物可能通过启动某些细胞因子的活化，从而加重银屑病。
(9)气候、光线、潮湿、环境污染等也会诱发或加重银屑病。
2．西医治疗
由于本病病因不明，发病机制复杂，目前尚无良好的预防方法。目前的治疗方法大多数只能达到近期的缓解，难以根治，亦不能制止复发。老年人患银屑病并发症多，特别是心血管及消化系统并发症常见。肿瘤发病率亦高，占6%，而恶性者占3.7%，治疗效果差，易有不良反应。
西医治疗原则主要是最快地控制病情，维持最长地缓解期，最大限度地减少药物地不良反应。临床上常用抗肿瘤药、免疫抑制剂、维A酸类、皮质类固醇、抗生素、维生素等。
3．中医认识
禤老认为，银屑病属中医学“白疕”“松皮癣”“干癣”“风癣”等范畴。认为本病是由营血亏损，化燥生风，肌肤失养而成。初起多为风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营卫失和，气血不畅，阻于肌表而生；或兼湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发。病久则气血耗伤，血虚风燥，肌肤失养，病情更为显露。或因营血不足，气血循行嚣阻，以致瘀阻肌表而成；或禀赋不足，肝肾亏虚，冲任失调，更使营血亏损。
4．中医治疗
禤老从长期临床实践中观察到，银屑病患者多有秋冬加重、春夏减轻的特点，且皮损多有银白色厚鳞屑、红斑、丘疹等，认为本病发病多由内外合邪所致，血燥为本，瘀毒为标。因燥、寒为秋冬时令之邪，素体血燥之人外受时令邪气，内外合邪，血燥化风，邪助风势，使病情加重，而血瘀则贯穿银屑病发病全过程。在银屑病进行期，大部分患者表现为血燥化热，热毒炽盛证。热毒炽盛，迫血妄行，血溢脉外而成瘀；在稳定期，患者病情大都顽固难愈，主要是由各种毒邪侵害人体，毒邪积聚皮肤腠理，而致气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，毒邪久蕴，毒气深沉，积久难化而成；在消退期，多数留有色素沉着，此为气滞血瘀表现。辨治银屑病以养血润燥、凉血解毒、化瘀通络为法，自拟方皮肤病解毒汤（由生地黄、当归、赤芍、川芎、紫草、莪术、金粟兰、土茯苓、乌梅、甘草等组成），治疗血虚风燥型银屑病疗效确切。方中生地黄滋阴凉血填精为主药，当归补血养阴、和营养血，赤芍清热凉血，川芎活血行滞。四药相合，补中有通，补而不滞，养血润燥，且能活血通络，故为君药，使营血恢复而周流无阻，肌肤得养而病自愈；紫草凉血解毒，莪术被血散结，共为臣药；金粟兰、土茯苓解毒消肿，乌梅生津润燥，共为佐药；甘草为使药。皮肤病解毒汤是由四物汤加味而成。现代研究发现，四物汤治疗银屑病主要与改善微循环、增加血流及非特异性免疫调节等作用有关。四物汤通过4味中药合用，其抑制表皮细胞增殖作用协同增强。因此，四物汤治疗银屑病的机制可能是通过抑制表皮细胞增殖作用为主，加之活血比瘀改善微循环及免疫调节等作用共同完成的。
禤老认为引发皮肤病的毒邪，不是一般食用或接触剧毒物质（包括药物、化学制剂、有毒食物等）所致的毒性反应，而是蕴藏在普通食物、药物、动物、植物及自然界六气之中，这些“毒邪”作用于人体后，大部分人不发病，只有部分人因体质不耐，禀赋不足，毒邪侵入人体，积累皮肤腠理，而致气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，毒邪久蕴，毒气深沉，外发皮肤而成皮肤病。可见毒邪是一种从外感受的特殊致病因素，引发顽固性银屑病必有脏腑受损、血气失和、营卫不畅、久病人络等诸多病理因素，终致邪毒遏伏肌表、新血无以充养、瘀毒难以宣泄、药力不达病所，以致内外之邪留滞肌表，内不得疏泄，外不得透达。治疗时应从燥、毒、瘀辨证，治以养血润燥、凉血解毒为主，佐以化瘀通络，故禤老治疗银屑病提倡从血分立法。银屑病患者具有真皮层血管迂曲、血运差、血液黏稠度高的特点。现代药理研究表明，活血化瘀药物能改善炎症反应，改善血液流变学及微循环，促使细胞增殖病变转化或吸收。若活血与祛瘀药同用，还具有增强吞噬细胞功能和消炎作用。禤老擅用活血化瘀药，血热型常选用丹参、牡丹皮、赤芍等凉血活血，尤喜用丹参注射液注射足三里穴，以改善微循环和降低血液黏度。血虚型则选用沙参、鸡血藤等活血兼补血；病程长、血瘀明显者选加桃仁、红花、三棱、莪术等活血功效较强的药物。
禤老指出“从血论治”是治疗银屑病的关键，但临证不能忽视其他可能的证型，且风寒湿亦有可能成为本病发生的原因。故而，风甚时加入防风、桑叶、银花等祛风止痒；湿热时加入苦参、土茯苓、白鲜皮、徐长卿等清热利湿止痒；热象明显时，去川芎或当归，加水牛角、丹皮等凉血活血；女性冲任不调者加女贞子、益母草、菟丝子等调和冲任。
对于关节型银屑病，禤老认为多属风湿痹症，治以疏风散寒，和营通络。方以桂枝汤加减。药物组成有：桂枝、白芍、苍耳子、白芷、地肤子各10g，白鲜皮20g，当归15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣10枚。如有关节畸形、功能障碍，可加羌活、独活各10g，桑寄生、秦艽、威灵仙各15g，桑枝30g以祛除风湿，活络通经。
银屑病患者病程长，且易于复发，导致多数患者情绪烦躁，影响治疗。对部分情绪不稳定者可适当给予多塞平口服，或处方中酌加煅龙骨、煅牡蛎镇静安神。榻老提倡治疗之前，要为患者制定一个合理的治疗目标和计划，这一过程需要医生和患者共同来完成。在初诊时就应向患者讲明银屑病的病程特点，并在此基础上，与患者一起制定现实的治疗目标。通常需要能迅速缓解症状以鼓励患者遵嘱用药，并能在安全的前提下维持长时间的缓解。最后，还要与患者探讨有关治疗费用以及治疗的相关危险等。
5．中西医治疗
本病目前中西医均无特效疗法，通过中西医结合治疗银屑病不仅可以改善症状，而且可延长其缓解期。榻老认为，治疗银屑病应根据病情适当给予西药治疗。临床在治疗银屑病中抗生素应用比较多，抗感染对许多患者是非常有效的治法，禤老常用罗红霉素口服或静脉滴注红霉素。由于皮质类固醇激素具有抗炎、抗毒、抗休克及抗过敏的作用，对治疗银屑病有确切疗效，但长期大量使用会产生不良反应。因此，禤老认为，寻常型银屑病除局部外用激素外，应忌口服或静脉滴注。鉴于银屑病病程特点，在治疗上重在制定个体化治疗方案，在考虑药物疗效、安全性、不良反应等方面的同时，还应考虑患者年龄、性别、皮损部位、严重程度、病程等，并重视患者的心理治疗。
6．日常调适
禤老强调银屑病应注意生活调适、饮食调适、精神心理调适，做到这些方面可以起到事半功倍的效果。
(1)生活调摄
①注意天气变化，防止感冒发生，在冬季应注意润肤及饮食调理，防止诱发或加重病情。
①生活要有规律，防止过度疲劳，避免外伤。患本病的患者应戒烟限酒、坚持锻炼、坚定信心、重视友谊。
③平时注意体育锻炼，增强体质，提高机体免疫功能。已患本病的老年的患者应适当运动，加强自我保健。
(2)饮食调摄
多数人认为银屑病患者应忌食牛肉、辣椒、葱蒜，甚至鸡蛋、牛奶等。然而，临床上银屑病病人常大量脱屑，容易形成低蛋白血症。该类患者若盲目地忌口，易致蛋白摄人不足，从而不利于疾病的恢复。禤老建议患者应忌食烟酒和太过温性食物即可。以下几款食疗适宜银屑病患者日常服用。
①赤小豆绿芦根粥：赤小豆、绿豆各30g，芦根10g，大米50g。将鲜芦根洗净，与二豆、大米煮为稀粥服食。
②赤小豆黄芪粥：赤小豆、黄芪各50g，大米30g。将黄芪加水ml，煎取lOOOml，纳人大米、赤小豆煮粥服食。
③小豆茅根牛角粥：赤小豆、大米各50g，鲜茅根、水牛角各g，红糖适量。将茅根、牛角加水ml，煎至lOOOml，加大米、赤小豆煮粥，每日1剂。
④藤乌蛇汤：鸡血藤、首乌藤各30g，乌蛇1条，调料适量。将前二药布包；乌蛇去皮、头、杂，洗净，切段，同置锅中，加清水适量煮至乌蛇熟后，去药包，放食盐、味精等调味品，服食。
⑤黄丹皮粥：生地、丹皮各15g，扁豆花10g，大米50g。将生地、丹支水煎取汁，加大米煮为稀粥，待熟时调入扁豆花，再煮一二沸，服食。
(3)精神心理调摄
对银屑病患者应帮助其树立战肚疾病的信心，保持健康、乐观的心理，做好长期耐心治疗的心理准备，消除恐惧，加强自身保健。鼓励患者多参加公益活动，广交朋友，保持豁达的心态。
（摘自《国医大师禤国维》中国医药科技出版社出版，年3月第一版，第-页）
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